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心理健康辅导个案档案模板

在心理健康辅导工作中，一份规范、详尽的个案档案不仅是辅导过程的忠实记录，更是保障辅导质量、促进专业反思、维护伦理规范的重要工具。它如同航行中的日志，清晰地勾勒出来访者与辅导员共同走过的探索与成长之路。以下提供一个经过实践检验的个案档案模板，旨在为专业工作者提供一个既全面系统又灵活实用的框架。请注意，实际操作中可根据机构要求、辅导流派及来访者具体情况进行适当调整。

一、基本信息

*档案编号：（由机构统一编制，确保保密性与可追溯性）

*来访者姓名：（使用化名或编号，保护隐私）

*性别：

*出生年月：

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度/职业：

*联系电话：（确保至少一种可靠联系方式，注意记录方式的保密性）

*紧急联系人及电话：（征得来访者同意后记录）

*辅导地点：

*转介来源：（如：自我求助、学校、医院、社区、其他机构等，并注明联系人及方式，若有）

*首次访谈日期：年月日

*辅导形式：（如：个体面询、团体辅导、家庭辅导、线上辅导等）

*辅导员姓名/工号：

二、背景资料

*家庭情况：

*家庭成员构成、关系、教养方式、家庭氛围简述。

*重要家庭成员的健康状况、性格特点（来访者视角）。

*教育/工作经历：

*主要学习/工作经历，重要事件或转折点。

*目前学习/工作状态，满意度。

*社会交往：

*主要人际关系（朋友、同事等）特点。

*社交圈大小，社交中的主要困扰或优势。

*个人成长史简述：

*成长过程中印象深刻的事件（如分离、创伤、成就等）及其对来访者的影响（来访者视角）。

*价值观、信仰、重要的生活目标或期望。

*健康状况：

*既往重大躯体疾病史。

*目前身体状况，有无慢性不适。

*睡眠、饮食、运动习惯。

*有无物质使用史（烟、酒、药物等，如有，请简述频率和量）。

三、主诉与主要问题

*来访者主诉：（用来访者自己的语言简述其最主要的困扰和期望解决的问题）

*“我最近总是睡不好，工作压力很大，感觉快要撑不住了。”

*“和男朋友分手之后，我就一直开心不起来，做什么都没兴趣。”

*主要问题表现：（辅导员对来访者问题的观察和归纳，可分点，但避免生硬罗列）

*情绪方面：如情绪低落、焦虑不安、易怒、兴趣减退等。

*行为方面：如回避社交、失眠、食欲改变、强迫行为等。

*认知方面：如注意力不集中、记忆力下降、负性思维、自我评价低等。

*社会功能方面：如学习/工作效率下降、人际关系受损等。

*问题发生及持续时间：

*问题发生的可能诱因/情境：（如：特定事件、人际关系变化、环境改变等）

四、评估与分析

*精神状态检查（简述）：

*外观与行为：

*言语与思维：

*情绪与情感：

*感知觉：

*认知功能（定向力、注意力、记忆力、自知力等）：

*意志行为：

*心理评估结果：（如使用标准化量表，可简述结果，如SDS标准分XX，提示轻度抑郁倾向）

*初步诊断/问题定性：（根据评估结果，给出初步的问题判断，如适应障碍、焦虑状态、抑郁情绪、人际关系问题等。如涉及诊断，需符合相关诊断标准，并注明诊断依据及不确定性）

*问题成因分析：（结合生理、心理、社会等多维度进行分析，基于现有信息进行推测，保持开放性）

*生物学因素：（如遗传、神经生化、躯体疾病等可能的影响）

*心理因素：（如认知模式、应对方式、人格特点、情绪调节能力等）

*社会文化因素：（如家庭环境、社会支持、生活事件、文化背景等）

五、辅导目标

*短期目标：（在近期内可实现的具体目标）

*帮助来访者缓解当前的焦虑/抑郁情绪，掌握1-2种简单的情绪调节方法。

*协助来访者清晰地表达其核心困扰，并对问题有更客观的认识。

*长期目标：（辅导期望达成的最终结果，相对宏观和概括）

*帮助来访者建立更积极的认知模式和有效的应对策略，提升情绪管理能力。

*促进来访者社会功能的恢复和提升，增强其心理韧性，以更好地应对未来生活中的挑战。

六、辅导计划

*辅导理论取向：（如认知行为疗法、精神动力学取向、人本主义、家庭系统疗法等，可多种结合，但需说明主要依据）

*主要辅导方法与技术：（如会谈技巧、认知重构、行为激活、放松训练、角色扮演、空椅子技术等）

*辅导频次与时长：（如：每周1次，每次50分钟，预计总次数XX次）

*辅导时间安排：（如：每周X下午X点）

*保密原则说明与例外：（已向来