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2025年新生儿黄疸照护医院保健协议

甲方（新生儿监护人）：姓名__________，性别__________，身份证号码__________，联系方式__________，与新生儿关系__________。

乙方（医院）：名称__________，地址__________，统一社会信用代码__________，法定代表人__________。

鉴于甲方为其所监护的新生儿（姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码/出生证明号码__________）需要接受乙方提供的黄疸照护服务，甲乙双方本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，依据国家相关法律法规，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务目的

甲方委托乙方为新生儿提供专业的黄疸照护服务，旨在通过科学规范的治疗和护理，有效控制新生儿黄疸水平，促进新生儿健康成长。

第二条服务范围与内容

乙方同意为甲方指定的新生儿提供以下一项或多项黄疸照护服务：

（一）新生儿黄疸的初步筛查与评估；

（二）血液学检查，包括但不限于血清胆红素水平测定；

（三）根据评估结果制定个体化的黄疸照护方案；

（四）提供蓝光照射治疗服务，包括设备使用和监护；

（五）生命体征监测，如体温、心率、呼吸等；

（六）皮肤、巩膜黄染程度的专业评估与记录；

（七）针对新生儿及甲方的喂养指导和黄疸管理知识宣教；

（八）在服务期间出现的病情变化及时处理和记录；

（九）提供与黄疸照护相关的其他必要医疗服务和护理。

第三条服务标准与要求

乙方应确保其提供的黄疸照护服务符合国家卫生健康委员会发布的医疗技术规范和标准，配备具备相应资质的医护人员，使用合格的设备设施，并保持照护环境的清洁卫生。乙方应遵循新生儿照护的常规流程，为新生儿提供安全、有效的照护。

第四条服务期限

本协议的服务期限自新生儿入住乙方指定区域开始，至黄疸照护服务完成、新生儿符合出院标准并甲方办理出院手续之日止。具体服务时间根据新生儿的病情和乙方的工作安排确定。

第五条费用与结算

（一）本协议项下服务的费用标准及构成如下：

1.黄疸筛查评估费：__________元；

2.血清胆红素检测费：__________元；

3.蓝光照射治疗费（含设备使用费、治疗监护费）：__________元/次/日；

4.生命体征监测费：__________元；

5.皮肤巩膜黄染评估费：__________元；

6.喂养指导及健康宣教费：__________元；

7.住院期间护理费：__________元/天；

8.其他检查、药品等费用按实际发生额计算，具体标准参照乙方公示的收费标准。

（二）费用结算方式：甲方应于每日服务结束后或出院前，根据乙方提供的费用清单支付相关费用。支付方式包括现金、银行卡、医保报销等，具体方式按乙方规定执行。

（三）如涉及医保报销，甲方应按规定办理相关手续，乙方应协助甲方进行医保结算。

第六条甲方的权利与义务

（一）甲方有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并有权了解新生儿的病情进展、服务情况及费用明细。

（二）甲方有义务如实告知乙方新生儿的健康状况、既往病史、过敏史、疫苗接种情况以及其他可能影响服务效果的信息。

（三）甲方有义务遵守乙方的规章制度，配合医护人员的诊疗和护理操作，按要求提供必要的检查样本。

（四）甲方有义务确保在非乙方照护时间内，新生儿的安全和合理照护。

（五）甲方有义务按时足额支付根据本协议约定应承担的费用。

（六）甲方应授权乙方在必要时为新生儿联系其他医疗机构会诊。

（七）甲方应配合乙方进行新生儿健康信息的登记和病历管理。

第七条乙方的权利与义务

（一）乙方有权按照本协议约定收取相应的服务费用。

（二）乙方有权要求甲方提供真实、准确的新生儿健康信息，并有权根据病情变化调整服务方案。

（三）乙方应配备具备相应资质和经验的医护人员为新生儿提供专业、规范的黄疸照护服务。

（四）乙方应向甲方解释黄疸照护的相关知识、服务内容、预期效果及可能的风险。

（五）乙方应保障照护服务的质量和安全，密切监测新生儿的病情变化，并在出现紧急情况时立即采取必要的医疗措施。

（六）乙方应保护甲方的隐私和个人信息，未经甲方同意不得泄露。

（七）乙方应按照协议约定向甲方提供费用清单，并依法收费。

（八）乙方应在服务结束后，按照规定提供完整的医疗文书资料。

第八条风险告知与承担

（一）甲方确认已充分阅读并理解本协议中关于服务风险、可能并发症及不良反应的告知内容，包括但不限于蓝光照射可能引起的皮肤干燥、发热、腹泻等，以及病情变化可能导致的严重后果等。

（二）乙方在提供服务过程中将尽到合理的注意义务和专业标准，但因新生儿自身病情特殊或不可预见的原因导致的意外或不良后果，乙方在已尽到相应责任的前提