高级卫生专业技术资格考试中医肛肠科(079)(正高级)难点精析.docxVIP

高级卫生专业技术资格考试中医肛肠科(079)(正高级)巩固重点

一、基础理论与解剖

1.肛门直肠解剖生理

齿状线：肛管皮肤与直肠黏膜交界处，上方由自主神经支配（无痛觉），下方由躯体神经支配（痛觉敏锐），是区分内痔/外痔的解剖标志。

肛门直肠环：由肛门外括约肌浅部、深部、耻骨直肠肌、直肠纵肌构成，维持肛门闭合功能，术中损伤可致肛门失禁。

血供与静脉回流：

动脉：直肠上动脉（肠系膜下动脉分支）、直肠中动脉（髂内动脉分支）、直肠下动脉（阴部内动脉分支）。

静脉：齿状线上方→门静脉系统；齿状线下方→体循环系统。

神经支配：内脏神经（自主神经）支配齿状线上方；躯体神经（阴部神经）支配齿状线下方。

2.中医理论基础

病因病机：风、湿、热、燥、瘀、虚互结。多因久坐久立、饮食不节（辛辣酒腻）、便秘腹泻、情志失调等引发。

脏腑关联：

大肠：主传导糟粕，与痔疮、肛裂直接相关。

脾：主运化，脾虚易致气陷脱垂、便血。

肾：主封藏，肾虚易致脱肛、肛门松弛。

肝：主疏泄，肝郁化火易致肛周脓肿。

古籍要点：

《外科正宗》：“痔疮之证，因酒色过度，七情内伤，久坐久立，湿热下注，气血瘀滞而成。”

《疡科心得集》：“肛门痈肿，多由湿热积滞，下注肛门而成。”

二、常见肛肠疾病诊疗要点

1.痔疮

分型与诊断：

内痔：Ⅰ-Ⅳ度（便血、脱出），Ⅰ-Ⅱ度以保守治疗为主，Ⅲ-Ⅳ度需手术。

外痔：血栓性（突发疼痛肿块）、结缔组织性（皮赘）、静脉曲张性。

混合痔：兼具内外痔症状。

辨证论治：

证型

主症

代表方剂

关键药物组成

风伤肠络

便血鲜红，量多，无痛

槐角丸

槐角、地榆、当归、防风、黄芩、枳壳

湿热下注

便血鲜红，肛门灼热，舌黄腻

止痛如神汤

苍术、黄柏、防风、当归、泽泻、秦艽、皂角刺、桃仁、红花、大黄

气滞血瘀

疼痛明显，血暗红，舌紫

桃红四物汤

桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地

脾虚气陷

脱出难还，肛门坠胀，神疲

补中益气汤

黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草

治疗选择：

非手术：硬化剂注射、胶圈套扎（Ⅰ-Ⅲ度内痔）。

手术：PPH（环状脱垂）、TST（选择性切除）、痔切除术（传统外剥内扎）。

术后处理：温水坐浴（每日2次）、中药熏洗（苦参汤）、预防便秘（麻仁丸）。

2.肛裂

分期与三联征：

急性肛裂：新鲜裂口，创面鲜红，水肿。

慢性肛裂：裂口陈旧，伴前哨痔、肛乳头肥大、裂口底纤维化（肛裂三联征）。

辨证与治疗：

血热肠燥：便血鲜红，便秘→增液汤（玄参、麦冬、生地）+大黄、芒硝通便。

阴虚津亏：口干咽燥，舌红少苔→六味地黄丸合增液汤。

外治：黄连膏（清热止痛）、生肌玉红膏（促进愈合）。

手术：侧切术（切断部分内括约肌）、内括约肌切开术（慢性肛裂）。

3.肛瘘

分类与诊断：

低位单纯性肛瘘：瘘管位于肛门直肠环以下。

高位复杂性肛瘘：瘘管穿过肛门直肠环（如马蹄形瘘、括约肌间瘘）。

诊断工具：MRI、瘘管造影、直肠超声。

治疗原则：

挂线疗法：高位肛瘘首选，橡皮筋缓慢切割（避免括约肌损伤）。

切开术：低位单纯性肛瘘。

术后处理：中药外敷（生肌散）、定期换药、预防感染（黄连解毒汤）。

4.肛周脓肿

分型与处理：

类型

位置特点

治疗要点

肛门周围脓肿

皮下浅层

一次切开排脓，彻底清除脓腔

坐骨直肠窝脓肿

深部、范围大

切开引流+挂线引流

骨盆直肠窝脓肿

最深、症状重

经直肠切开引流（需谨慎）

直肠后脓肿

位置隐蔽

MRI定位后经骶尾部或直肠切开引流

用药原则：早期用五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）清热解毒，溃破后用仙方活命饮（金银花、当归、陈皮、白芷、防风等）。

5.直肠脱垂

分度与治疗：

分度

脱出范围

治疗方案

I度

直肠黏膜脱出

注射疗法（硬化剂）、中药内服

II度

直肠全层脱出，可自行还纳

补中益气汤、提肛运动、注射疗法

III度

直肠全层脱出，需手推还纳

手术：Altemeier术（经肛门直肠乙状结肠切除）、Delorme术（黏膜剥离）

辨证要点：气虚下陷→补中益气汤；肾虚不固→地黄丸合补中益气汤。

6.直肠癌

中医辨证与治疗：

湿热毒蕴：便血黏液、里急后重→黄连解毒汤合槐角丸。

瘀毒内结：肿块坚硬、疼痛→膈下逐瘀汤。

脾肾两虚：消瘦乏力、面色苍白→参苓白术散合右归丸。

中西医结合要点：

术前：清热解毒（半枝莲、白花蛇舌草）+扶正（黄芪、党参）。

术后：健脾益气（四君子汤）+活血化瘀（桃红四物汤）。

化疗辅助：减轻恶心呕吐（姜半夏、陈皮）、骨髓抑制（当归、熟地）。

三、中医特色疗法

1.外治法

熏洗方剂：

苦参汤：苦参、黄柏、蛇床子、地肤子（湿热型肛周疾病）。

五倍子汤：五倍子、明矾、地榆（收敛止血，用于便血）。

敷贴药物：

金黄散：清热解毒，用于肛周脓肿。

生肌玉红膏：生肌敛疮，用于术后创面。

塞药应用：