患者用药告知知情同意书.docx

患者用药告知知情同意书

双方基本信息

医方信息

机构名称:[医疗机构全称]

地址:[医疗机构详细地址]

联系电话:[电话号码]

医生姓名:[医生姓名]

职称:[医生职称]

患方信息

患者姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[具体年龄]

身份证号:[身份证号码]

联系电话:[电话号码]

家庭住址:[详细住址]

活动目的背景

疾病背景

患者目前被诊断患有[具体疾病名称],这是一种[对疾病进行简要描述,包括发病率、常见症状、可能的危害等]的疾病。在临床中,该疾病若不及时治疗,可能会导致[列举可能出现的严重后果,如器官功能损害、生活质量下降、危及生命等]。目前针

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