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2025年医疗机构病历书写与规范

第1章病历书写的基本原则与规范

第2章病历书写的内容与格式要求

第3章病历书写的时间与记录规范

第4章病历书写中的医学术语与表达

第5章病历书写中的病史采集与记录

第6章病历书写中的诊断与治疗记录

第7章病历书写中的检查与检验记录

第8章病历书写中的病历归档与管理

第1章病历书写的基本原则与规范

一、病历书写的基本原则

1.1病历书写是医疗质量与安全的重要保障

根据《医疗机构病历书写规范》（2025年版），病历书写是医疗机构医疗活动的重要组成部分，是医疗行为的客观记录，也是医疗质量与安全的重要保障。2025年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历书写规范》明确指出，病历书写应遵循“真实、准确、完整、及时、规范”的原则，确保病历资料的科学性、规范性和可追溯性。

据统计，2024年全国医疗机构病历书写合格率约为85%，其中病历书写不规范问题仍较为突出。例如，部分医疗机构存在病历书写内容不完整、术语使用不规范、诊断与治疗记录不一致等问题，导致医疗纠纷增加，影响医疗质量的持续改进。

1.2病历书写应遵循标准化流程与规范

病历书写应严格遵循《病历书写基本规范》（WS/T814-2025），该规范明确了病历书写的基本要求、内容结构、格式要求及书写流程。2025年新版规范在原有基础上进一步细化了病历书写的具体要求，如：

-病历应由具备执业资格的医务人员书写，经审核后方可归档；

-病历书写应使用规范的病历格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病程记录等部分；

-病历书写应使用统一的病历书写模板，确保信息完整、逻辑清晰；

-病历书写应使用电子病历系统，确保数据的可追溯性与安全性。

2025年国家卫健委还发布了《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2020），要求电子病历系统应具备病历书写、审核、归档、查询等功能，确保病历信息的完整性与可追溯性。

1.3病历书写应注重客观性与科学性

病历书写应以客观、真实、科学为原则，避免主观臆断或夸大病情。根据《病历书写基本规范》（WS/T814-2025），病历书写应基于客观事实，避免使用模糊、不确定的表述。例如，应使用“患者有高血压病史”而非“患者有高血压病史，可能伴有糖尿病”。

2025年国家卫健委发布的《医疗质量控制指标》中明确指出，病历书写不规范是医疗质量控制的重要指标之一，医疗机构应定期开展病历质量检查，确保病历书写符合规范。

1.4病历书写应强化法律与伦理责任

病历书写不仅是医疗行为的记录，也是法律和伦理责任的体现。根据《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》，病历书写应符合法律要求，确保病历资料的真实、完整、准确，避免因病历书写不当导致的法律纠纷。

2025年国家卫健委发布的《医疗纠纷预防与处理条例》进一步强调，医疗机构应加强病历书写管理，确保病历资料的可追溯性，避免因病历书写不规范引发的医疗纠纷。同时，病历书写应遵循伦理原则，尊重患者知情权与隐私权，确保病历内容的客观性与伦理性。

1.5病历书写应注重信息的完整性与可追溯性

病历书写应确保所有医疗信息的完整性，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及病程记录等。根据《病历书写基本规范》（WS/T814-2025），病历应包含完整的病历内容，不得遗漏关键信息。

病历书写应具备可追溯性，确保每一份病历都有明确的书写人、审核人、归档时间等信息。2025年国家卫健委发布的《电子病历系统功能规范》要求电子病历系统应具备病历书写、审核、归档、查询等功能，确保病历信息的可追溯性与安全性。

病历书写是医疗质量与安全的重要保障，是医疗行为的客观记录，也是法律和伦理责任的体现。医疗机构应严格遵循《病历书写基本规范》（WS/T814-2025）和相关法律法规，确保病历书写符合规范，提升医疗质量与安全水平。

第2章病历书写的内容与格式要求

一、病历书写的基本原则与规范

2.1病历书写的基本原则

病历书写是医疗行为的重要组成部分，其核心在于真实、完整、规范、及时、准确。根据《医疗机构病历书写规范》（以下简称《规范》）及相关法规，病历书写应遵循以下基本原则：

1.真实客观：病历内容应基于客观事实，不得伪造、篡改或虚报。所有记录应真实反映患者的病情、诊疗过程及诊疗结果。

2.内容完整：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、医嘱、手术与麻醉记录、病程记录、病历归档等基本内容。

4.及时性：病历书写应在患者就诊后及时完成，一般不超过24小时，特殊情况需在诊疗过程中即时记录。

5.持续性：