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血透室高危风险因素鱼骨图分析：

2023年5月4日，血透室在医院院感科的指导下，从科室各管理环节出发，分析可能对科室管理质量造成较大影响的高危风险因素，制定了2023年血透室院感风险评估表，共提出10项感控风险因素，使用80/20原则，选出20%的高分项，排名前2项的分别为：手卫生不规范、无菌技术操作不规范，将这2项列为我科今年重点管控项目，针对该2项高危风险因素可能发生的原因，科室组织人员开展了头脑风暴，以下为对该2项高危风险因素进行头脑风暴后的鱼骨图分析：

1：手卫生不规范原因分析：

培训形式单一洗手池无热水手卫生不规范原因

培训形式单一

洗手池无热水

手卫生不规范原因

行为

工作量大