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2026年医院病案科年度工作计划

2026年，医院病案科将紧密围绕医院“高质量发展”核心目标，以“规范管理、提升质量、赋能临床、保障安全”为工作主线，从全流程优化、质量内涵提升、数据深度应用、人才梯队建设、风险防控强化等维度系统推进各项工作，切实发挥病案管理在医疗质量控制、医保支付改革、临床科研支持中的基础支撑作用。具体工作计划如下：

一、病案全流程管理规范化建设

以“高效、精准、安全”为目标，全面优化病案从形成、归档、保存到利用的全生命周期管理流程，重点解决归档延迟、存储隐患、利用效率低等痛点问题。

1.优化归档流程，提升及时性

针对2025年归档及时率92%的现状（目标2026年提升至95%），建立“临床-病案-信息”三方协同机制：①信息系统新增“病历归档倒计时”模块，患者出院时自动触发临床医生、科室质控员双端提醒（出院后第3日、第5日、第7日）；②病案科每日16:00前导出未归档病历清单，由专人对接临床科室（内科系统对接人A、外科系统对接人B），重点跟踪手术科室、急危重症科室；③每月5日前统计各科室归档及时率，纳入科室医疗质量考核（占比3%），对连续2个月排名后3位的科室，由医务部牵头组织专项督导。

2.升级存储设施，保障安全性

完成病案库房标准化改造：①增设恒温恒湿系统（温度20±2℃，湿度45±5%），配置智能温湿度监测终端（每2小时自动记录，异常时短信预警至库房管理员）；②分区设置“永久保存区”（死亡病例、纠纷病例）、“定期保存区”（普通病例）、“数字化过渡区”（已完成扫描但未完成OCR识别的纸质病案），标识清晰率100%；③引入病案智能密集架（容量增加30%），配套RFID标签管理系统，实现“扫码定位-自动存取”，单份病案调取时间从5分钟缩短至2分钟。

3.规范利用管理，强化可追溯性

修订《病案借阅与复制管理办法》：①电子病案调阅实行“分级权限制”（临床医生可查本科室近3年病案，科研人员需经伦理审批后开放限定字段，行政部门仅限查阅统计汇总数据）；②纸质病案外借严格执行“双人核对-登记备案-限期归还”制度（普通外借不超过7日，纠纷相关外借需医务部审批且全程录像）；③每月10日前生成《病案利用分析报告》，重点监测高频调阅科室（如医保科、质管科）、异常调阅行为（如非工作时间调阅、同一账号单日调阅超50份），发现问题24小时内反馈至分管院长。

二、病案质量控制体系内涵式提升

以“环节质控前移、终末质控深化、内涵质量聚焦”为路径，推动病案质量从“形式规范”向“内涵精准”跨越，目标甲级病历率从2025年的89%提升至93%，主要诊断选择正确率从85%提升至90%。

1.环节质控：嵌入诊疗过程，实现动态监控

依托医院电子病历系统，构建“三级质控网络”：①一级质控（临床科室）：要求科室质控员每日登录系统，对本科室运行病历进行“三查”（查入院记录24小时完成率、查手术记录24小时完成率、查出院记录48小时完成率），系统自动生成《科室运行病历问题清单》，需在24小时内反馈整改；②二级质控（病案科）：质控组每日抽取10%运行病历（覆盖所有临床科室），重点检查“诊断-治疗-检查”逻辑一致性（如肺炎患者是否有胸部CT记录、手术患者是否有术前讨论），发现问题通过系统“质控留言”功能实时反馈经治医生；③三级质控（院级）：每月由医务部、病案科、临床专家组成联合检查组，抽取50份运行病历（重点关注DRG高权重病例、死亡病例），进行现场点评，结果纳入科室绩效考核（占比5%）。

2.终末质控：细化评价标准，强化问题整改

修订《终末病历质量评分标准》（2026版），新增“内涵质量”考核维度（占比30%）：①诊断准确性：核查主要诊断与次要诊断的逻辑关系（如“急性心肌梗死”作为主要诊断时，是否合并“心功能不全”等并发症）；②治疗合理性：检查治疗措施与诊断的匹配性（如肿瘤患者是否有病理报告支持、抗生素使用是否符合指南）；③检查必要性：评估辅助检查与病情的相关性（如普通感冒患者是否过度开具CT检查）。每月抽取200份终末病历（按科室床位数比例分配）进行评分，对评分低于80分的病历（丙级病历），要求经治医生提交书面整改报告（需科室主任签字），并在科内进行病例讨论；每季度召开全院病历质量分析会，通报典型问题（如“主要诊断选择错误”“手术记录缺失关键步骤”），制定《常见问题整改手册》下发至各科室。

3.编码质量：强化规则培训，提升精准度

针对2025年编码错误率5%（主要集中在手术操作编码、肿瘤分期编码）的问题，采取“三化”策略：①培训常态化：每月第2周组织编码员参加ICD-10/11更新培训（线上+线下结合），每季度邀请临床专家（如外科主任、肿瘤内科主任）讲解专科疾