2026年医保基金常见面试问题参考含答案.docxVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

2026年医保基金常见面试问题参考含答案

一、政策理解与法规应用（共5题，每题2分）

1.题：国家最新版《医疗保障基金使用监督管理条例》中，对于欺诈骗保行为的处罚力度有哪些主要调整？请结合实际案例说明其意义。

答：2023年版的《医疗保障基金使用监督管理条例》在处罚力度上做了三方面调整：一是提高了罚款上限，对单位犯罪的最高罚款可达上一年度收入10%以上；二是明确了“双罚制”，不仅处罚直接责任人，还处罚单位负责人；三是引入信用惩戒机制，将违规行为纳入征信系统。例如，某医药企业通过虚构诊疗记录骗取医保基金，原罚款仅为5万元，新条例下可被罚款500万元，并追究法定代表人责任，有效遏制了企业抱有侥幸心理的行为。

解析：考查对法规的理解深度，需结合具体条款与案例，体现政策威慑力。

2.题：解释《医疗保障基金使用监督管理条例》中“关联交易”的定义，并举例说明在基层医疗机构中可能出现的关联交易类型。

答：关联交易是指医保经办机构、定点医药机构及其工作人员与医药企业等第三方存在利益输送行为，如通过虚开药品、套取资金用于非医疗用途。基层医疗机构中常见的类型包括：1）医生推荐特定药品并获取回扣；2）药房与医药企业联手虚构采购记录；3）医疗机构与关联企业虚构医疗服务项目。例如，某村卫生室主任与同一集团下的药店勾结，将患者导流至药店购买高价药品，再虚开发票骗保。

解析：需明确法律定义，并联系基层实际场景，突出监管重点。

3.题：分析“DRG/DIP支付方式改革”对医保基金管理的积极影响，并指出可能存在的风险点。

答：DRG/DIP改革通过按病种付费，能有效控制医疗成本，减少过度治疗，如某省DRG实施后，肿瘤治疗费用下降12%。但风险点包括：1）病种分组不精准导致部分病例亏损；2）基层医疗机构为规避风险减少必要检查；3）数据造假以符合分组标准。需加强动态监测和分组优化。

解析：结合改革目标与现实挑战，体现政策落地能力。

4.题：解释“长期护理保险制度”与基本医保的区别，并说明其在减轻基金压力中的作用。

答：长期护理保险针对失能人群提供护理服务，不同于基本医保的疾病治疗。如上海试点显示，该制度使医保基金因失能住院的支出减少20%。其作用在于：1）分流医疗资源，避免重病轻养；2）通过商业补充减轻财政负担；3）提升护理服务质量。

解析：需厘清制度边界，突出社会效益。

5.题：简述“医保智能监控系统”如何通过大数据技术识别欺诈骗保行为，并举例说明其应用场景。

答：系统通过规则引擎比对就诊记录、药品清单等数据，如某地发现某诊所连续30天使用同一身份证开药，系统自动预警。应用场景包括：1）药品费用异常波动；2）同一患者重复住院；3）不合理诊疗行为模式识别。

解析：强调技术赋能监管，需结合实际案例。

二、实务操作与案例分析（共5题，每题3分）

1.题：某地发现定点药店存在“刷单”骗保行为，即通过虚构交易套取医保卡现金。作为监管人员，你会如何调查？

答：1）调取药店POS机流水，排查异常交易；2）核查医保系统数据与药店进销存是否匹配；3）突击检查库存与患者购买记录；4）调取监控视频确认交易真实性。若查实，将追缴资金并列入黑名单。

解析：考查调查流程的规范性，需体现多维度取证。

2.题：分析某三甲医院因DRG分组导致亏损，医院提出“分解住院”规避结算，如何监管？

答：1）核查住院时长与病情是否匹配；2）对比同类医院相似病例分组标准；3）限制分解住院患者比例；4）约谈科室负责人说明情况。若违规，将扣减当期结算费用。

解析：需平衡医院积极性与基金安全。

3.题：某社区卫生服务中心反映长期护理保险资金不足，提出提高服务费标准。你会如何协调？

答：1）核算实际运营成本；2）调研周边服务价格；3）建议优化服务包组合；4）申请中央专项补助。协调时需兼顾机构需求与基金可承受能力。

解析：体现政策平衡能力，需多方博弈。

4.题：发现某医生频繁开具高价耗材，但病情不符。如何核实其行为是否违规？

答：1）调取患者影像资料与耗材适应症；2）对比同类医院用药习惯；3）调阅医生处方历史；4）约谈科室主任说明情况。若确认违规，将暂停其医保处方权。

解析：需医学专业性与合规性结合。

5.题：某地医保基金出现赤字，政府提出“按病种分值付费(DIP)”替代DRG，如何评估其可行性？

答：1）测算DIP实施后对基金的影响；2）调研医疗机构适应能力；3）评估数据基础是否完善；4）设计过渡期衔接方案。需确保基金可持续。

解析：需从技术、经济角度综合分析。

三、沟通协调与应急处理（共5题，每题3分）

1.题：定点医院投诉医保结算错误，声称已按规范操作。如何回应？

答：1）核对系统数据与医院提交材料；2）现场演示结算流程；3）若无误，提供书面解