医疗机构质量管理体系建设标准.docxVIP

医疗机构质量管理体系建设标准

前言

医疗质量是医疗机构生存与发展的生命线，直接关系到人民群众的健康权益和生命安全。构建并持续完善科学、系统、高效的质量管理体系，是医疗机构实现规范化运营、提升服务水平、保障医疗安全的核心任务。本标准旨在为各级各类医疗机构提供质量管理体系建设的框架性指导，助力医疗机构夯实管理基础，激发内生动力，实现医疗质量的持续改进。

一、总则

1.1宗旨与目标

本体系建设以保障患者安全、提升医疗服务质量为根本宗旨，通过建立全员参与、全过程控制、全方位覆盖的质量管理模式，实现医疗服务的规范化、精细化和科学化，最终达到提升患者满意度、增强医疗机构核心竞争力的目标。

1.2基本原则

1.患者为中心原则：将患者需求和利益放在首位，关注患者体验，尊重患者权利。

2.领导作用原则：医疗机构领导层需亲自推动质量管理工作，明确质量方针和目标，分配必要资源。

3.全员参与原则：质量管理是全体员工的共同责任，需激发各级各类人员的积极性和创造性。

4.过程方法原则：识别和管理医疗机构各项核心业务流程及支持性流程，通过对过程的有效控制实现预期结果。

5.系统思维原则：将质量管理视为一个有机整体，注重各要素间的关联性和协调性。

6.持续改进原则：建立常态化的质量监测、分析与改进机制，推动质量水平螺旋式上升。

7.循证决策原则：基于数据和事实进行质量管理决策，避免主观臆断。

1.3适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。各机构可结合自身性质、规模和服务特点，对本标准内容进行适当调整和细化。

二、组织机构与职责

2.1质量管理组织架构

医疗机构应建立健全由决策层、管理层和执行层组成的三级质量管理组织架构。决策层通常为医院质量管理委员会（或类似机构），由院领导牵头；管理层为质量管理职能部门（如质量管理部、医务部等），负责日常质量管理工作的策划、组织、协调与监督；执行层为各临床科室、医技科室及行政后勤部门，负责本科室质量管理措施的落实。

2.2主要职责

1.决策层：审批质量方针和目标；审议重大质量决策；监督质量管理体系运行有效性；保障质量改进所需资源。

2.管理层：组织制定和修订质量管理制度、标准和流程；组织开展质量监测、数据收集与分析；组织实施质量改进项目；协调解决跨部门质量问题；开展质量管理培训与教育。

3.执行层：严格执行各项质量管理制度和操作规范；参与本科室质量目标的制定与分解；实施日常质量自查与改进；及时上报质量安全事件；参与质量相关培训。

2.3岗位职责

医疗机构应明确各部门、各岗位在质量管理体系中的具体职责和权限，确保事事有人管，人人有专责。岗位职责应形成文件，并对员工进行培训，使其理解并掌握。

三、核心业务流程质量控制

3.1患者服务流程

从患者入院/就诊到出院/离院的全过程，包括预约挂号、接诊、问诊、检查、诊断、治疗、护理、康复、随访等环节，均应制定标准化流程，并明确各环节的质量要求和控制要点。重点关注患者身份识别、信息核对、知情同意、沟通告知等关键节点。

3.2医疗技术应用管理

建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的准入、应用、评估及不良事件处理进行全程管理。优先选择安全、有效、经济、适宜的医疗技术，严格控制高风险技术的应用。

3.3药品与耗材管理

规范药品和医用耗材的采购、验收、储存、调剂、使用等环节的管理。加强处方审核与点评，促进合理用药。对高值耗材、植入性耗材等实行可追溯管理。

3.4检验检查质量控制

医学检验科、医学影像科、病理科等科室应建立完善的室内质量控制和室间质量评价制度，确保检验检查结果的准确性和可靠性。严格执行操作规程，加强仪器设备维护保养，规范报告出具与审核流程。

3.5手术与有创操作管理

加强手术及有创操作的分级管理，严格执行手术安全核查制度和手术风险评估制度。规范术前讨论、术中管理和术后监护流程，降低手术并发症发生率。

3.6医院感染管理

建立健全医院感染管理体系，落实各项感控措施，加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的监控，有效预防和控制医院感染。

3.7护理质量管理

围绕护理核心制度，规范临床护理行为，加强基础护理和专科护理质量控制。推行优质护理服务，关注护理安全，预防护理不良事件。

四、资源管理

4.1人力资源管理

建立科学的人力资源配置、培养、考核与激励机制。确保医护人员具备相应的执业资格和专业能力，并定期接受继续教育和技能培训。关注员工职业发展与身心健康，营造积极向上的工作氛围。

4.2设施设备管理

加强医疗设备、仪器、设施的采购论证、安装调试、使用操作、维护保养、计量检定和报废处置等全生命周期管理。建立设备故障应急预案，确保设备处于