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妇幼保健院年度医疗质量报告

引言

本年度，我院在上级卫生健康主管部门的正确领导下，始终坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，将医疗质量与安全视为医院发展的生命线。本报告旨在全面回顾过去一年我院在医疗质量建设方面所做的努力、取得的成效、存在的问题及未来的改进方向，为持续提升医疗服务水平提供依据。报告数据主要来源于医院质量控制部门日常监测、定期检查、各科室质量指标上报及相关管理系统统计。

一、医疗质量核心指标完成情况

（一）母婴安全保障

本年度，我院严格执行母婴安全五项制度，强化妊娠风险筛查与评估。通过多学科协作，有效提升了高危孕产妇管理质量。全年孕产妇系统管理率、高危孕产妇管理率均达到较高水平，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症的规范管理率有所提升。

在新生儿安全方面，我院新生儿重症监护病房（NICU）救治能力持续增强，成功救治了多名危重新生儿。新生儿窒息复苏技术在产科、儿科得到了规范应用，新生儿死亡率、新生儿破伤风发病率等关键指标均控制在较低水平，优于国家平均标准。

（二）医疗技术水平与临床路径管理

本年度，我院继续加强重点专科建设，鼓励临床技术创新与应用。在妇科微创手术、产科危急重症救治、儿童早期综合发展等领域取得了一定进展。同时，我院积极推行临床路径管理，扩大了临床路径覆盖病种范围，重点病种入径率及完成率稳步提高，有效规范了医疗行为，缩短了平均住院日，控制了不合理医疗费用增长。

（三）患者安全目标落实

我院高度重视患者安全，严格落实患者安全十大目标。加强了手术安全核查制度的执行力度，确保手术部位正确、患者正确、术式正确。在用药安全方面，通过处方点评、合理用药培训等方式，促进了临床合理用药，特别是抗菌药物的合理使用，抗菌药物使用率及使用强度控制在目标范围内。

医疗纠纷及不良事件上报与处置机制得到进一步完善。鼓励主动上报，对发生的不良事件进行根本原因分析（RCA），并积极采取改进措施，有效防范了类似事件的再次发生，保障了患者就医安全。

二、医疗质量持续改进举措

（一）健全质量管理体系

本年度，我院进一步健全了院、科两级质量管理组织，明确各级各类人员的质量职责。质量管理部门定期组织医疗质量检查、督导与反馈，对重点部门（如手术室、产房、NICU、检验科、药房等）和关键环节进行重点监控。通过季度质量分析会，通报质量指标，剖析典型案例，推动问题整改。

（二）加强医疗核心制度培训与督查

针对十八项医疗核心制度，我院开展了多形式、多层次的培训与考核，确保医务人员熟练掌握并严格执行。重点加强了三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、值班交接班制度等的督查力度，通过现场检查、病历查阅等方式，及时发现并纠正制度执行不到位的情况。

（三）提升护理质量与服务内涵

护理部围绕“以患者为中心”的服务理念，持续深化优质护理服务。加强了护理质量控制，规范了护理操作流程，强化了基础护理和专科护理。通过开展护理文书书写培训、护理应急预案演练等活动，提升了护士的专业素养和应急处置能力。患者对护理服务的满意度调查结果显示，本年度患者满意度较去年有所提升。

（四）优化医疗服务流程

为改善患者就医体验，我院对门诊、住院服务流程进行了梳理与优化。推行预约诊疗服务，合理安排门诊出诊医师，缩短了患者等候时间。在产科推行了一体化产房服务模式，为孕产妇提供了更加温馨、便捷、连续的诊疗服务。同时，加强了科室间的协作与沟通，优化了转诊流程，确保患者得到及时有效的救治。

（五）强化院感防控管理

院感管理部门严格执行各项院感防控规章制度，加强对重点部门、重点环节的监测与干预。定期开展院感知识培训和考核，提高医务人员的院感防控意识和能力。加强了手卫生宣传与督导，手卫生依从性得到显著提高。对医疗器械的清洗、消毒、灭菌效果进行了严格监测，确保灭菌合格率达到百分之百，有效预防和控制了医院感染的发生。

三、存在问题与挑战

尽管我院在医疗质量建设方面取得了一定成绩，但仍清醒地认识到工作中存在的不足：

1.部分临床路径执行不够深入：少数病种临床路径入组率不高，或在执行过程中存在一定的变异率，路径管理的精细化程度有待提升。

2.医疗技术创新能力有待加强：在引进新技术、新项目方面，与先进地区妇幼保健机构相比仍有差距，科研能力和成果转化能力需进一步提高。

3.人才梯队建设尚需完善：高层次人才和部分专科骨干力量相对缺乏，年轻医师的培养和成长机制需要进一步优化。

4.信息化建设与质量控制融合不够紧密：现有信息系统对医疗质量数据的自动抓取、实时监控和智能预警功能有待加强，数据利用效率不高。

四、未来工作计划与改进措施

针对以上存在的问题，结合我院发展实际，未来一年，我们将重点采取以下措施：

1.深化临床路径与单病种质量