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2026年医保基金管理入职考核练习题及解析

一、单选题（共10题，每题2分）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项不属于医保基金使用监督管理的范围？

A.医保定点医疗机构的服务行为

B.医保个人账户资金的划拨使用

C.商业保险公司的健康险业务管理

D.医保药品和耗材的采购流程

2.某地医保局在审核定点药店报销时，发现某药品存在“大进小出”现象，初步判断为骗保行为。应采取以下哪项措施？

A.立即暂停该药店医保结算资格

B.调取药店近三个月的进销存数据核查

C.要求药店提供药品使用明细并现场检查

D.直接处以罚款并上报省级医保部门

3.医保基金预算管理中，“零基预算”的核心原则是？

A.以前年度预算执行情况为基础调整

B.不考虑历史数据，重新评估当年需求

C.优先保障基本医疗需求，非必要项目削减

D.仅针对住院费用预算，门诊费用按比例分配

4.某地医保基金出现赤字，除调整个人缴费比例外，还可采取以下哪项措施？

A.延迟退休人员医保待遇发放

B.限制定点医疗机构采购高价药品

C.扩大医保支付范围，增加慢性病用药

D.增加财政补贴，补充基金缺口

5.医保智能监控系统通过大数据分析，发现某医院甲状腺结节手术费用异常偏高。初步怀疑可能涉及？

A.手术范围扩大化

B.多次重复申报

C.虚构医疗服务项目

D.以上均有可能

6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构对定点医药机构检查时，以下哪项行为不符合规定？

A.调取医保结算数据核查

B.要求提供药品进销存台账

C.查看患者病历和处方明细

D.未经许可拍摄药店收款流程

7.某地推行“按病种分值付费”（DIP）支付方式，主要目的是？

A.降低医保基金支出

B.提高医疗服务质量

C.优化医疗资源配置

D.以上均正确

8.医保基金长期可持续性面临挑战，以下哪项措施最能有效缓解压力？

A.提高统筹区域范围

B.推广商业健康险补充医保

C.限制医疗技术进步应用

D.降低门诊报销比例

9.某参保人员因慢性病长期使用胰岛素，医保政策对其有“量价挂钩”限制。以下哪种情况可能被判定为过度使用？

A.每月胰岛素使用量与处方记录一致

B.胰岛素使用量高于当地同类患者平均水平

C.医生开具了长期处方并附详细说明

D.参保人员自行购买备用胰岛素

10.医保基金监管中，“双随机、一公开”制度的核心是？

A.重点抽查高风险机构

B.随机抽取检查对象和检查内容

C.先处罚后整改

D.内部自查为主，外部抽查为辅

二、多选题（共5题，每题3分）

1.医保基金使用监督管理条例规定，医保经办机构可采取哪些方式核查定点医药机构行为？

A.现场检查

B.数据比对

C.交叉检查

D.调取财务报表

2.某地医保局发现定点医院存在“分解住院”骗保行为，可能的表现形式包括？

A.将一个长期治疗项目拆分为多次住院申报

B.通过虚构诊疗记录提高住院天数

C.诱导患者提前出院再以新病名入院

D.将同一病种患者集中安排在相近时间段住院

3.医保基金预算编制中，需要重点考虑的因素有？

A.人口老龄化程度

B.医疗技术进步带来的成本增加

C.当年财政补贴额度

D.定点医药机构数量扩张

4.医保智能监控系统可通过哪些技术手段识别异常交易？

A.关联分析（如同一患者短时间内多次就诊）

B.聚类分析（识别群体性套现行为）

C.神经网络模型（预测费用异常趋势）

D.地理围栏技术（监测异地就医规律）

5.医保基金监管中，定点医药机构应配合以下哪些工作？

A.提供医保结算明细

B.开放信息系统供核查

C.配合现场检查取证

D.定期参加医保政策培训

三、判断题（共10题，每题1分）

1.医保基金可挪用用于公共卫生项目支出。（×）

2.定点医药机构若存在轻微违规，可免于行政处罚。（×）

3.医保个人账户资金可全部用于支付门诊费用。（×）

4.医保基金预算执行中，超支部分可由下级统筹区调剂补充。（×）

5.按病种分值付费（DIP）主要适用于住院服务。（√）

6.医保智能监控系统可完全替代人工核查。（×）

7.医保基金监管仅由医保部门负责，其他部门无权介入。（×）

8.虚构医疗服务是骗保行为中较难被智能系统识别的情节。（√）

9.医保基金长期可持续性受制于人口结构变化。（√）

10.定点医药机构可自行调整药品目录内药品的医保支付标准。（×）

四、简答题（共4题，每题5分）

1.简述医保基金使用监督管理的“三道防线”及其作用。

答：

-第一道防线：定点医药机构自律（如规范诊疗行为）；

-第二道防线：医保经办机构日常监管（如数据核查