临床书写护理记录单.pptx

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一、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

◆患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，□头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记

录的确为患者自述语言，则应加上引号。

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(二)病情的观察和记录

◆护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中，患者病情稳定，无不

适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那