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急性肺动脉栓塞诊疗进展

摘要

急性肺动脉栓塞（PE）作为一种潜在致命性的心血管急症，其诊疗策略的优化一直是临床关注的焦点。本文旨在系统梳理近年来急性PE在诊断评估、危险分层及治疗策略方面的最新进展，强调早期识别、精准分层和个体化治疗的重要性，为临床实践提供借鉴与参考。

引言

急性肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，具有高发病率、高死亡率和高误诊率的特点。尽管近年来对PE的认识不断深化，但在临床实践中，如何快速准确诊断、科学评估风险并选择最佳治疗方案，仍是摆在广大临床医师面前的重要课题。随着循证医学证据的积累和新技术、新药物的涌现，急性PE的诊疗模式正朝着更加精准和个体化的方向发展。

一、诊断评估的进展

1.1临床可能性评分与D-二聚体检测的优化

准确的临床可能性评估是急性PE诊断流程的起点。Wells评分和修正的Geneva评分系统仍是目前广泛应用的工具，但其在不同临床场景下的效能仍需结合实际情况判断。近年来，关于简化评分系统的研究旨在提高临床实用性，例如仅保留几个关键预测因素，以便快速筛查。

D-二聚体检测在排除低至中度临床可能性患者中的价值已得到公认。高敏感性D-二聚体检测结合极低临床可能性（如PERC规则阴性）可安全排除PE，避免不必要的影像学检查。值得注意的是，年龄调整的D-二聚体阈值（如年龄50岁者，阈值为年龄×10μg/LFEU）在特定人群中显示出更高的特异性，有助于减少对老年患者的过度影像学检查。然而，如何更好地界定这部分人群的适用范围，以及在合并肿瘤等复杂情况下的解读，仍需进一步研究。

1.2影像学检查的新选择与应用

多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）凭借其高敏感性和特异性，已成为急性PE诊断的首选影像学方法。随着技术进步，低剂量CTPA在保证诊断准确性的同时，显著降低了辐射暴露，尤其适用于年轻患者和需多次复查者。此外，CTPA不仅能明确栓子位置和范围，还能通过评估右心室/左心室直径比等参数，为危险分层提供重要信息。

对于CTPA禁忌或肾功能不全的患者，肺通气/灌注（V/Q）显像仍是重要的替代手段，尤其在年轻、无基础肺部疾病的患者中价值更高。近年来，单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或SPECT/CT融合显像的应用，进一步提高了V/Q显像的诊断效能和定位准确性。

磁共振肺动脉造影（MRPA）由于其无辐射、无需碘对比剂的优势，在特定人群（如孕妇）中具有潜力，但其检查时间较长、对技术要求高，目前尚未广泛普及。

1.3右心功能评估的重要性

右心功能不全是急性PE患者不良预后的强预测因子。除CTPA外，超声心动图（包括经胸和经食道）在评估右心室功能方面具有独特优势，可床旁快速进行，尤其适用于血流动力学不稳定的高危患者。近年来，斑点追踪超声心动图等新技术的应用，为更精准评估右心室收缩功能提供了可能。生物标志物如肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）可反映心肌损伤和右心负荷，与影像学检查相结合，能更全面地评估患者风险。

二、治疗策略的更新

2.1抗凝治疗：基石与优化

抗凝治疗是急性非高危PE的核心治疗策略。传统的肝素（普通肝素或低分子肝素）桥接华法林方案因其起效慢、需监测凝血功能等缺点，正逐渐被新型口服抗凝药（NOACs）所取代。多项大型随机对照试验证实，NOACs（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）在预防PE复发方面的疗效不劣于甚至优于华法林，且具有使用方便、无需常规监测、出血风险较低等优势。目前，NOACs已成为大多数非高危PE患者的首选抗凝药物。

对于初始抗凝药物的选择，需综合考虑患者的血栓负荷、出血风险、肾功能、合并症及药物可及性等因素。对于血流动力学稳定的PE患者，口服NOACs可作为一线选择；而对于高危或拟行介入/手术治疗的患者，仍推荐先使用胃肠外抗凝药物。抗凝疗程方面，应根据患者是否存在可逆性危险因素、复发风险及出血风险进行个体化决策，强调长期管理的重要性。

2.2溶栓治疗：适应证与方案的再审视

溶栓治疗是高危PE（伴血流动力学不稳定）的一线治疗方案，可迅速改善血流动力学，降低死亡率。传统的全身溶栓方案（如rt-PA100mg持续2小时静脉滴注）疗效确切，但出血风险较高。近年来，对于中高危PE患者（血流动力学稳定但存在右心功能不全和/或心肌损伤），溶栓治疗的获益与风险比仍存在争议。多项研究探讨了低剂量溶栓或导管辅助溶栓在中高危PE患者中的应用，以期在保证疗效的同时降低出血并发症。

目前指南倾向于对中高危PE患者进行密切监测，若出现血流动力学恶化迹象，应及时启动溶栓治疗。对于部分中高危患者，在充分评估出血风险后，选择性应用溶栓治疗可能使特定亚群获益，但需严格把握适应证。

2.3介入治疗：技术革新与应用拓展