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输注血制品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师已详细向患者（或授权代理人）说明输注血液制品的相关事项，现基于充分沟通，将关键信息整理如下，请患者（或授权代理人）仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、输注血液制品的必要性

根据您目前的病情（具体描述：如“因消化道大出血导致血红蛋白持续下降至XXg/L，出现头晕、乏力、心悸等缺氧症状；或因凝血功能障碍（国际标准化比值INR达XX），存在自发性出血风险