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输卵管再通术知情同意书

患者您好：为保障您的知情权利与治疗安全，在实施输卵管再通术（包括但不限于宫腔镜下输卵管插管通液术、宫腹腔镜联合输卵管导丝复通术、经X线输卵管介入再通术等术式）前，我们将向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，再决定是否接受手术。

一、疾病现状与手术目的

您因（简要描述病情，如“输卵管结扎术后有再生育需求”“输卵管近端/远端阻塞（经输卵管造影/超声造影确诊）”“慢性输卵管炎继发输卵管粘连”等）就诊。输卵管作为精子与卵子结合、受精卵运输的关键通道，其结构完整性与功能正常是自然妊娠的必要条件。当前检查（如输卵管造影提示“双侧输卵管峡部梗阻”“