心力衰竭-首医临床版讲解学习.pptVIP

心力衰竭-首医临床2014年版;心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿

据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％;心衰增加原因;心力衰竭的类型;心功能分级;心功能分级;心功能分级;心力衰竭基本病因;心力衰竭基本病因;心力衰竭诱因;心衰的病理生理机制-代偿机制;SNS/RAAS激活的效应（早期）;SNS/RAAS激活的效应（后期）;左室重塑;舒张功能不全;体液因子改变;慢性心力衰竭临床表现;心力衰竭临床表现;心力衰竭临床表现;心力衰竭临床表现;辅助检查;辅助检查;心力衰竭诊断;心力衰竭鉴别诊断;心力衰竭的治疗;;心力衰竭的一般治疗;心力衰竭的药物治疗;常用利尿剂

袢利尿剂：呋噻米（速尿）

噻嗪类：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）

保钾利尿剂：氨苯喋啶，阿米洛利，螺内酯（安体舒通）;利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石

利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物

迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月）

合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键

用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险

用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险;利尿剂临床应用

适应症

所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂

NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂

利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用

起始和维持

小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg

一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用

长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量;制剂的选择

呋噻米

有明显液体潴留者

伴有肾功能损害者

剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制（200mg/d)

噻嗪类

仅有轻度液体潴留，肾功能正常（GFR＜30ml/min时无效）的心衰患者

氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效

保钾利尿剂：

作用??

多与以上两类联用;利尿剂不良反应

电解质紊乱

利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常

并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受

出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症

神经内分泌激活

利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS，短期激活会增加电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展

利尿剂应与ACEI及β-受体阻滞剂联用;对利尿剂的反应和利尿剂抵抗

治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程

轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好

心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗

利尿剂抵抗克服方法

静脉应用利尿剂

2种或2种以上利尿剂联用

应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺;RAAS抑制剂;ACEI的作用机制;迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验

入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF＜45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛

结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24%

ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者

奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位;ACEI的临床应用

适应症

所有左室收缩功能不全（LVEF45%）的患者

无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用

品种：卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利

禁忌症

对ACEI有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女

慎用情况

双侧肾动脉狭窄

血肌酐水平显著升高（265μmol/L）

高钾血症（5.5mmol/L）

低血压（SBP90mmHg）;ACEI使用中应注意的问题

尽早应用

所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI

足量应用

小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量

每隔3～7d剂量倍增一次

剂量调整快慢取决于每个患者临床状况，要监测肾功能和血钾；低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢;维持应用

大剂量可对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用，因此应该将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量

ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量，且终生使用

治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险

撤除ACEI有可能导致临床症状恶化

不同类型ACEI