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医疗费用签订日期

甲方（医疗服务提供方）：[医院/诊所名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址：[地址]

乙方（患者/费用支付方）：[姓名/名称]

身份证号/统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址/联系地址：[地址]

鉴于甲方依法经营，具备提供[具体医疗服务内容，如：住院治疗、门诊诊疗等]服务的资质和能力；乙方因健康原因需接受甲方的医疗服务。甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受医疗服务所产生的费用及相关事项，达成如下协议：

第一条服务内容与费用

1.1甲方同意为乙方提供[再次明确具体医疗服务内容，如：XX科室的住院治疗服务/XX项目的门诊诊疗服务]，具体服务项目、标准、时长等以甲方出具的医疗服务确认单、费用清单为准。

1.2乙方同意按照本协议约定及甲方提供的费用清单支付相应的医疗服务费用。

1.3双方确认，医疗服务费用包括但不限于医疗费、药品费、检查检验费、治疗费、住院费（如适用）等，具体明细以甲方正式出具的收费票据和费用清单为准。

第二条签订日期与生效

2.1甲乙双方确认，本协议由双方授权代表于______年____月____日（以下称“签订日期”）在[签订地点]签署。

2.2本协议自双方授权代表签字并加盖公章（或合同专用章）之日起生效。签订日期是本协议约定的各项权利义务开始计算或生效的基准时间，包括但不限于费用计算起始、保险理赔条件触发、优惠价格适用等，除非本协议另有明确约定。

2.3双方确认，已仔细阅读并完全理解本协议的全部内容，并自愿在此基础上订立本协议。

第三条费用结算与支付

3.1乙方应于[根据实际情况约定，例如：治疗期间每日/治疗结束后/收到账单后XX日内]向甲方支付医疗服务费用。

3.2甲方应在提供服务并产生费用后，向乙方开具合法有效的医疗收费票据。

3.3如乙方已向甲方支付定金或预付款，则剩余款项的结算方式和支付时间按照双方另行约定或实际发生的费用结算为准。

3.4乙方选择[现金/银行转账/信用卡/第三方支付平台]等方式支付费用，具体账户信息如下：[账户信息，如适用]。

第四条保险与报销

4.1乙方确认其可能已参加[商业医疗保险/社会医疗保险]，并承诺在符合保险合同约定的条件下，有权向相关保险公司申请理赔。

4.2乙方应自行负责办理保险理赔手续，并配合甲方提供所需的相关证明材料（如保险合同、理赔申请表等）。

4.3甲方将根据乙方提供的有效保险凭证及保险公司的要求，协助乙方进行医疗费用的结算。具体结算方式（如：甲方垫付后报销、直接与保险公司结算等）按照乙方所选保险合同的约定及甲乙双方的约定执行。

4.4对于未经乙方明确授权或超出保险合同约定范围的处理方式，甲方应及时通知乙方。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

（1）按照协议约定和医疗规范为乙方提供必要的医疗服务；

（2）向乙方提供清晰、准确的费用清单和收费票据；

（3）妥善保管乙方健康信息及相关资料，承担保密义务；

（4）按照约定协助乙方处理保险理赔事宜。

5.2乙方的权利与义务：

（1）享有获得约定医疗服务的权利；

（2）按照协议约定及时足额支付医疗服务费用；

（3）如实告知甲方本人的健康状况及既往病史，配合甲方进行诊断和治疗；

（4）遵守甲方的医院规章制度，配合医护人员的工作；

（5）有权了解自己的费用构成，并核对费用清单。

第六条违约责任

6.1若甲方未能按约定提供服务，或提供的服务不符合医疗质量标准，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

6.2若乙方未能按约定支付费用，甲方有权要求乙方支付。逾期支付超过[约定天数]的，乙方还应按日向甲方支付应付未付费用[约定比例或金额]的违约金。逾期支付严重影响甲方正常运营的，甲方有权暂停后续服务，直至费用结清。

6.3任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

第七条争议解决

7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一种：甲方所在地/乙方所在地/合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

8.2本协议项下的通知、请求或其他通讯应以书面形式进行，并送达至本协议首部列明的地址或双方另行书面指定的地址。

8.3本协议的任何修改、变更，均须经双方书面同意。

8.4本协议自签订日期起生效，直至相关费用结清等事宜处理完毕后自动终止。

8.5本协议一式[约定份数]份，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份，具