2026年版医院血液透析室医院感染管理质量考核标准.xlsxVIP

2026年版医院血液透析室医院感染管理质量考核标准

项目 考核内客 标准分 扣分标准 扣分 得分

组织

管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。 10 1.一人职责不明确扣1分

2.院感小组每月两次进行医院感染管理质里自查，认真记录发现的问题，有分析、整改

和效果评价。 2.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具

体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。 3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记

录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善

扣0.5分/项

4.建立完善的科室院感管理文档。 4.一项不健全扣1分

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。 5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不及时扣1分/次

手卫生 6.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂、生活垃圾桶。 5 6.一项不合格扣1分

7.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。 7.一项不合格扣1分

8.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。 8.无自查记录扣2分；无汇总分析扣1分

职业

防护 9.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。 5 9.一次不符合要求扣1分

10.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的

应急处理方法及报告流程。 10.现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情

况，一人次考核不合格扣1分

11.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。 11.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品

的使用时机，一人次不符合要求扣1分

12.医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋，每日更换，及时送洗衣房集中洗消。 12.一次未做到扣1分

13.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。 13.现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，

一次不符合要求扣1分

14.每1次健康体检，包括EBV、HCY、HIV等血源性传播疾病的病原体相关标志物检查，并管理保存体检资料。 14.一人次未做到扣1分，未建立健康管理资料扣

2分

消毒

隔离

与

医疗

用品

管理 15.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用。

15 15.发现一件过期物品扣2分；发现一次性医疗用品复用一次扣2分

16.消毒剂的浓度、配制方法正确。 16.一次不符合要求扣1分

17.含氯消毒剂配置后及时进行浓度监测，合格方可使用，配置后使用时间不应超过24小时。 17.未及时监测、记录各扣1分

18.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000ng/L含氯消毒剂作用30分钟以上。 18.一次不符合要求扣1分

19.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。 19.一次未做到扣1分

20.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。 20.一次不符合要求扣1分

21.体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30min,清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。 21.一次不符合要求扣1分

22.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。 22.一次不符合要求扣1分

23.紫外线灯管每日照射有记录，累计消毒时间，每周用75K酒精擦拭并有记录，每半年进行紫外线强度监测，不合格及时更换并有监测和记录。 23.一次不符合要求扣1分

24.带至透析单元可复用的物品，应规范清洁消毒后方可给下一位患者使用。 24.一次不符合要求扣1分

安全

注射 25.用于肝素注射或中心静脉导管肝素封管的注射器应一人一用。 10 25.一次不符合要求扣1分

26.治疗过程中所需的肝素溶液、低分子量肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须在透析治疗准备室针对每位患者进行配制。 26.一次不符合要求扣1分

27.配制后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。已经进入透析治疗室/区的药品不可返回进入透析治疗准备