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2026年医疗质量评价及考核标准

项目 分值 评价内容 考核标准 扣分 得分

医疗

月度

重点

10分 10分 完成医务部所发布的月度/季度重点工作 ①未能完成月度/季度重点工作，扣10分；

②工作部分完成或完成较差，视具体情况扣除相应分数

医疗

质量

质控

30分 10分 1.医疗服务质量与内部管理：科

室管理制度、岗位职责的落实、规

范合理检查、合理用药及三基三严

的培训与考核等内容。

2.按时完成各类管理记录本，并做

好相应记录(含电子版),主要有

医疗质量管理与持续改进记录、交

接班记录、危重(疑难)病例讨论

记录、死亡病例讨论记录、业务学

习记录、危急值登记、住院超30

天登记等 1.未完善相应制度及岗位职责，每项扣2分；无月度学习

培训考核质控扣2分，完成质效不佳扣1分，直至扣完。

2.未完成月度记录内容，每项扣2分，无季度分析每项扣

2.5分，缺半(全)年分析记录扣3分，视每个专项记录本

(含电子版)具体情况扣除相应分数，直至扣完。

10分 2.全面提升质量行动考核指标一：

参照湖北省《医疗机构病历书写基

本规范》标准完成运行病历，做好

病历内涵质量提升。 ①根据每月病历督查结果，取抽查病历平均分，平均分≥

95分，95分，每减少1分，扣除1分相应分值

②发现丙级病历，扣10分

③发现有明显违反医院核心制度，并作全院通报病历，每

发现一份扣5分

10分 3.全面提升质量行动考核指标二：

病历书写规范、三级查房、危重疑

难病例讨论、术前讨论等医疗核心

制度及医院相关制度落实情况；医

疗行为规范化，强化关键环节和行

为管理，做到合理检查、合理用药、

合理治疗。 违反相关制度或执行不力根据《十堰市人民医院医疗质量

管理办法》据实扣分；发现有违反重点问题专项整治相关

规范、要求，根据督导考核通报情况据实扣分。

医疗

重点

质控

指标

15分 5分 1.平均住院日控制 未达科室管理目标值，延长0.5天以内扣1分；0.5-1天

扣2分；1-2天扣3分；2-3天扣4分；超过3天以上扣5

分，按季度质控试行。

2分 2.非计划再次手术重返率(参考值

≤0.46%) 发生非计划再手术，未上报医务部扣4分；已上报但当月

重返率超过目标值，扣1分

2分 4.住院危重患者抢救成功率(参考值≥90%) 未达标者，每降低1个百分点，扣除0.5分

1分 3.手术患者重点并发症发生率(参考值≤0.1%) 超过目参考值者不得分

3分 4.临床路径(原则上每个临床单元

均应开展临床路径管理，路径管理

率≥10%;开展路径病种入组率应

≥50%,完成率≥70%) 各专科均应开展临床路径管理并不断修订完善路径内涵，

路径管理率≥10%;开展路径病种入组率应≥50%,完成率

≥70;路径管理率、开展路径入组率、完成率一项不达标

扣1分。

2分 5.VTE防治考核符合国家VTE防治

建设基本要求 VTE风险评估率100%,医生确认率100%,药物预防率(修

正)50%;机械预防率(修正)45%,不达标扣1分/项。

门诊

管理

20分 7分 1.门诊病历书写规范 ①未书写门诊病历，每发生1例扣3分

②门诊病历书写不规范，每发生一次扣0.5分

7分 2.门诊处方书写规范 门诊处方开具不规范，每发现一例扣0.5分

6分 3.门诊考勤。门诊医师需严格执行

《门诊工作管理制度》,按时到岗

开诊 以指纹机考勤为标准，每迟到1次，扣2分；脱岗1次，

扣3分；迟到30分钟以上或未到岗，按缺勤处理，缺勤一

次，扣6分

值班

情况

10分 5分 1.一线医生值班情况。一线值班医

生需严格落实《值班与交接班制

度》 ①发现无资质医师单独值班，或值班医生不在岗，每发生

一次扣5分

②未能严格落实晨、晚交接班制度，发现一次扣2分；

5分 2.住院总医师及二线值班情况。参

照《住院总医师管理办法》的规定，

住院总于周一至周五实行24小时

值班制。参照《二线班履职尽责专

项整治》相关要求，二线班19:

00—21:00实行坐班，其它时间

实行叫班，必须保证随叫随到。 发现住院总医师或二线医师不在岗，每发生一次扣2.5

分

医疗

安全

15分 2分 1.不良事件上报；严格执行医院不

良事件上报的有关规定，无漏报及

瞒报。 科室各级医师能熟练使用不良事件上报系统，发生不良事

件未按规定途径上报经查实扣1分/例。

3分 2.投诉、纠纷及隐私保护；科室对

投诉、纠纷及隐私保护等处理管理

及时、有效；未引起重大医疗纠纷

事件的发生。 ①.注重患者隐私保护，尊重患者民族信仰，由此引发投

诉或纠纷扣1分/次；

②.充分履行告知义务，尊重患者选择