重症肺炎临床诊断和处理.pptVIP

重症肺炎临床诊断和处理;（优选）重症肺炎临床诊断和处理;定义;诊断标准;诊断标准;2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准;ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS);病理生理;病理和病理生理（一）;痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）

肺炎的病理：渗出、变质、增生

病死率下降10%-15%；

目前—重症肺炎被普遍采用

防污染毛刷标本103cfu/ml（+）

需要进行机械通气治疗

患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病

流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；

经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素

疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者

更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见

积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，

血压＜90/60mmHg

影响重症肺炎患者严重程度的因素

抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）;病理和病理生理（三）;低氧血症机制;肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失;肺炎的炎症免疫反应;Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12

变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者;关键问题

SIRS——CARS

平衡

目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法;最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估

原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体

经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）

（优选）重症肺炎临床诊断和处理

TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑

影响重症肺炎患者严重程度的因素

影响重症肺炎患者严重程度的因素

重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素

有创诊断技术的应用指征

MeehanTPetal.

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

肺泡壁（内皮和上皮）损伤

合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）

PittetDetal.

免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺??患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素;影响重症肺炎患者严重性的

危险因素;肺炎的诊断和评估措施;肺炎的诊断和评估措施;重症肺炎的诊断和评估措施;有创诊断技术的应用指征;病原学诊断;检测结果诊断意义的判断;检测结果诊断意义的判断;检测结果诊断意义的判断;重症肺炎的常见病原学;SHAP常见病原体;医院获得性肺炎病原菌;SVAP常见病原体;重症肺炎病原学再认识;重症肺炎的经验性抗菌治疗;;早期积极抗生素治疗的临床益处;KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.

MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.

OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.

PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.

SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.;病COPD

影响重症肺炎患者严重程度的因素

患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病

ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物

现在ALI/ARDS成为DAD的代表。

影响重症肺炎患者严重程度的因素

低通气：肺炎时少见，除非有基础

进展≥50%；

呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高

55%的人12内完全吸收

X线无浸润0

原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体

血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.

流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；

目前—重症肺炎被普遍采用;是否需要常规覆盖非典型病原体？;特殊考虑;抗病毒治疗;抗结核治疗;抗肺孢子虫治疗;经验性抗菌治疗方案;经验性抗菌治疗方案;经验性抗菌治疗方案