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A01070《环境保护税基础信息采集表》

环境保护税基础信息采集表

新增□变更□

*统一社会信用代码*是否采用抽样测算法计算是□否□城乡污水集中处理场所□

*纳税人名称(公章)

（纳税人识别号）

*是否从事海洋工程是□否□生活垃圾集中处理场所□

*是否取得排大气污染物□水污染物□

是□否□纳税人环保联系人联系电话*污染物类别

污许可证固体废物□噪声□

*生产*排放口

排放口*排放口排放口地理坐标

排污许可证经营*有效期*排放口*所在*所在位置或排放排放许可证管大气污染物*环境保护

*税源编号或噪声名称或噪

编号场所起止大类区划街乡噪声源方式去向控要求排放口类别主管部门

源编号声源名称经度纬度

地址位置

如果你已委托代理人申报，请填写下列资料：

为代理一切税务事宜，现授权（地址）本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可

授权声明（统一社会信用代码）为本纳税人的代理申报人，任*申报人声明靠的、完整的。

何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。声明人签字：

授权人签字：

经办人：填报日期：年月日主管税务机关：受理人：受理日期：年月日

本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。

【表单说明】

1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表3.1《大气、水污染物基础信息采集表》、附表3.2《固体废物基础信息采集

表》、附表3.3《噪声基础信息采集表》、附表3.4《产排污系数基础信息采集表》。纳税人根据污染物类别分别填写附表3.1至附表3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，

须填报附表3.4。

2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增”。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附

表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增”，并在附表3.2《固体废物基础信息采集表》中同步填写相关新增数据项。

3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更”。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信