外检项目知情同意书模板.docx

外检项目知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

在您接受医疗服务过程中，因当前就诊机构（以下简称“本机构”）受设备、技术或资质限制，部分检测项目需委托具备相应资质的第三方检测机构（以下简称“外检机构”）完成。为充分保障您的知情权益，现就外检项目相关事项向您说明如下，请您仔细阅读并理解后确认。

一、外检项目基本信息

1.外检项目名称及目的：本次需外送检测的项目为________（如“肿瘤靶向基因检测”“自身免疫抗体谱检测”“特殊病原体核酸扩增检测”等），检测目的为______