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2025年牙科镶牙服务合同协议

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

法定代表人/负责人：________________________

乙方（患者）：________________________

身份证号码：________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受牙科镶牙服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供牙科镶牙服务，具体服务项目为：为乙方缺失的______颗牙齿制作并安装______（如：活动假牙/固定桥/烤瓷牙/全瓷牙等）。

1.2镶牙服务的地点在甲方位于____________________的诊疗场所。

1.3甲方将根据乙方情况，进行口腔检查，制定详细的治疗方案，并提交乙方确认。治疗方案内容包括但不限于：检查结果、诊断结论、建议的修复方式、使用材料类型、治疗步骤、预计疗程、服务费用明细、可能存在的风险及注意事项等。

1.4服务流程包括：初诊检查、口腔模型取制（或口内扫描）或牙体制备（如需）、修复体制作、戴牙调试、粘接固定（如适用）、术后指导及复查等环节。

第二条服务标准与要求

2.1甲方提供的服务应符合国家及地方卫生行政部门规定的医疗服务规范和技术标准。

2.2用于镶牙的修复材料应符合国家相关质量标准，材质应安全、耐用。具体材料品牌型号为：________________________（或约定为甲方推荐的品牌范围内，由乙方在确认方案时选择）。

2.3修复体应满足功能基本恢复和外观基本协调的要求，确保佩戴舒适，无明显异物感或疼痛。

第三条费用与支付

3.1根据双方确认的治疗方案，本合同项下的镶牙服务总费用为人民币______元（大写：________________________元整）。

3.2费用构成明细如下：

（1）检查费：人民币______元；

（2）修复体材料费：人民币______元；

（3）技工费：人民币______元；

（4）其他费用（如：取模费、临时修复费、粘接费等）：人民币______元；

（5）医保报销部分（如适用）：预计人民币______元。

3.3支付方式：

（1）首付款：合同签订后______日内，乙方支付总费用的______%，即人民币______元。

（2）尾款：修复体制作完成、乙方验收合格后______日内，乙方支付剩余费用，即人民币______元。

3.4乙方可以选择使用以下方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡刷卡支付；

（3）微信/支付宝支付；

（4）其他：________________________。

3.5如产生额外费用（如：因乙方要求增加材料、修改设计、超出原定治疗范围的附加治疗等），甲方应提前告知乙方，并经乙方书面确认后方可进行，相关费用由乙方承担。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）依法取得相应资质，并按照诊疗规范为乙方提供安全、规范的口腔诊疗服务。

（2）配备具有相应资质和经验的牙科医务人员为乙方提供服务。

（3）如实告知乙方治疗方案、服务流程、费用明细、可能存在的风险、不良后果及替代方案等。

（4）使用合法来源、符合国家质量标准的修复材料和设备。

（5）按照约定时间和标准完成镶牙服务，并对修复体的质量负责。

（6）对乙方个人信息和口腔健康信息承担保密义务。

（7）提供必要的口腔卫生指导及定期复查建议。

（8）妥善保管乙方在诊疗过程中产生的医疗记录。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解并同意本合同约定的服务内容、费用及治疗方案。

（2）有权要求甲方使用符合约定的修复材料。

（3）有权对服务过程进行监督，对服务结果不满意时，有权提出合理意见或要求按照约定进行处理。

（4）有义务如实、完整地向甲方提供口腔健康状况、既往病史、药物过敏史等真实信息，并配合甲方进行必要的检查和治疗。

（5）有义务遵