右膝关节骨折完整病例报告.docxVIP

一、病例概述

本病例为一名中年男性患者，因意外摔伤导致右膝关节复杂骨折，涉及胫骨平台及髌骨。通过详细的临床检查、影像学评估及手术治疗，患者获得了较好的功能恢复。本报告旨在详细记录该病例的诊疗过程，为临床类似病例的处理提供参考。

二、病例资料

（一）患者基本信息

患者，男性，四十余岁，汉族，已婚，职业为普通职员。因“右膝部外伤后疼痛、肿胀、活动受限约X小时”于某年某月某日急诊入院。

（二）主诉

右膝部外伤后疼痛、肿胀、活动受限X小时。

（三）现病史

患者入院前X小时，在下楼梯时不慎踩空摔倒，右膝部直接撞击地面，当即感右膝部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，膝关节活动明显受限。伤后无昏迷、恶心呕吐，无胸闷气急，无其他部位明显疼痛不适。为求进一步诊治，遂来我院急诊。急诊行右膝关节X线片检查提示：“右胫骨平台骨折，右髌骨骨折可能”，为进一步治疗，以“右膝关节骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便未解，体重无明显变化。

（四）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史及家族史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认冶游史。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

三、体格检查

（一）一般情况

体温：XX.X℃，脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XXX/XXmmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无明显畸形及压痛。

（二）专科检查（右膝关节）

视诊：右膝关节明显肿胀，髌前及内、外侧可见皮下瘀斑，膝关节周围皮肤张力较高。未见明显开放性伤口。膝关节呈轻度屈曲畸形。

触诊：右膝关节周围压痛广泛，以髌骨及胫骨近端内外侧平台处压痛最为明显。可触及骨擦感及异常活动。髌骨活动度差，研磨试验阳性。浮髌试验阳性，提示关节腔内大量积液。

动诊：右膝关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈，活动范围无法准确测量。

量诊：双下肢基本等长（粗略测量），右膝关节周径较对侧明显增粗（髌骨上缘Xcm处测量，具体数值因肿胀动态变化暂未精确记录）。

特殊检查：侧方应力试验、抽屉试验因患者疼痛剧烈、无法配合，未完成检查。足背动脉搏动可触及，右足各趾感觉、运动及血运正常。

四、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数X.X×10?/L，中性粒细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板计数XXX×10?/L。

凝血功能：PTXX.X秒，INRX.XX，APTTXX.X秒，FIBX.XXg/L。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标基本正常。

传染病标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）均为阴性。

（二）影像学检查

1.右膝关节正侧位X线片（急诊）：右胫骨平台骨质连续性中断，可见不规则透亮骨折线，累及胫骨近端内外侧平台，平台面稍塌陷，关节间隙尚清晰。髌骨骨皮质不连续，可见横行骨折线，断端略有分离移位。

2.右膝关节CT平扫+三维重建：进一步明确右胫骨平台骨折，骨折线累及内外侧髁，外侧平台塌陷约Xmm，内侧平台轻度劈裂。髌骨横行骨折，断端分离约Xmm。未见明确韧带附着点撕脱骨折。

3.右膝关节MRI（入院后完善）：右膝关节内大量积液。胫骨平台骨折，骨髓水肿。髌骨骨折，断端骨髓水肿。内外侧半月板形态尚可，信号未见明显异常。前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带连续性存在，韧带内可见片状高信号影，考虑为损伤水肿。关节软骨面局部毛糙。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.右胫骨平台骨折（SchatzkerII型，考虑累及内外侧平台）

2.右髌骨骨折（横行骨折）

3.右膝关节韧带损伤（前、后交叉韧带及内外侧副韧带损伤可能）

4.右膝关节积液

（二）鉴别诊断

1.膝关节脱位：多有严重暴力外伤史，除疼痛肿胀外，可见明显关节畸形，弹性固定，X线片可明确脱位及是否合并骨折。本病例X线片未提示膝关节脱位，故可排除。

2.膝关节周围软组织损伤（如韧带、半月板断裂）：单纯软组织损伤一般不会出现骨擦感、异常活动，X线片无骨折征象。本病例X线及CT已明确骨折存在，故以骨折为主要诊断，软组织损伤为合并损伤。

3.病理性骨折：多有基础骨病病史（如骨肿瘤