医疗机构感染控制质量自查指南.docxVIP

医疗机构感染控制质量自查指南

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标尺。有效的院感控制，不仅直接关系到患者的康复与安危，也与医护人员的职业健康、医疗机构的声誉乃至社会公共卫生安全息息相关。在当前医疗环境日益复杂、患者安全要求不断提升的背景下，医疗机构建立并完善内部感染控制质量自查机制，显得尤为迫切和重要。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套相对系统、实用的院感控制质量自查思路与方法，以期帮助医疗机构主动发现潜在风险，及时纠正偏差，持续提升感染控制管理水平，最终为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

一、自查基本原则

院感控制质量自查并非孤立的一次性活动，而应是一项融入日常管理、持续动态改进的系统性工作。其核心原则应包括：

1.领导重视，全员参与：院感控制是医疗机构的“一把手”工程，需要管理层的高度重视与资源投入。同时，需培养全体员工（包括医护、医技、行政、后勤等）的院感防控意识，使其自觉成为自查与改进的主体。

2.系统全面，突出重点：自查范围应覆盖所有与院感相关的部门、环节和流程，确保无死角。同时，需根据各科室风险等级、操作类型等特点，对高风险区域（如手术室、ICU、新生儿病房等）和关键环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）进行重点关注。

3.标准明确，方法科学：自查工作应依据国家法律法规、行业标准及本院制定的规章制度进行。采用的自查方法应具有科学性和可操作性，确保结果的客观准确。

4.实事求是，注重实效：自查过程中需坚持客观公正，不回避问题，不掩盖矛盾。自查的最终目的是发现问题、分析原因、落实整改，切实提升院感管理质量，而非流于形式。

5.持续改进，闭环管理：将自查结果与日常监测数据相结合，进行趋势分析。对发现的问题，要建立整改台账，明确责任，限期改进，并跟踪验证整改效果，形成“计划-执行-检查-处理”（PDCA）的闭环管理。

二、自查核心内容

（一）组织管理与制度建设

此项自查旨在评估医疗机构院感管理体系的健全性与运行效能。

*管理架构：是否建立了院感管理委员会（或相应组织），其职责是否明确，会议制度是否落实？院感管理部门（或专职人员）的设置、人员配备、资质能力是否符合要求，是否能有效履行其职能？各科室是否有兼职院感监控人员，其作用发挥如何？

*制度体系：是否根据最新法规标准，结合本院实际，制定了完善的院感管理制度、操作流程和应急预案？制度是否涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门管理等关键领域？制度的培训、执行与更新机制是否顺畅？

*资源保障：院感控制所需的经费、物资（如防护用品、消毒药剂、监测设备等）是否得到有效保障？

（二）手卫生与个人防护

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，个人防护则是保护医护人员的第一道屏障。

*手卫生设施：各诊疗区域是否配备了符合要求的手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）？设施是否便捷可得，数量是否充足？手卫生指示标识是否清晰醒目？

*手卫生执行：医护人员是否掌握正确的手卫生方法和“手卫生五个时刻”？实际操作中手卫生依从性如何？是否有定期的手卫生依从性监测与反馈？

*个人防护用品（PPE）：PPE的种类是否齐全，是否符合国家标准？是否根据操作风险等级正确选择和佩戴PPE（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）？PPE的储存、分发是否规范，员工是否掌握正确穿脱方法？

（三）清洁、消毒与灭菌

这是切断传播途径的关键环节，直接关系到诊疗安全。

*环境清洁与消毒：清洁消毒制度是否完善，清洁工具是否分区使用、规范清洗消毒？高频接触表面（如床栏、床头柜、设备按钮、门把手等）的清洁消毒频次和方法是否符合要求？终末消毒是否彻底规范？

*医疗器械、器具和物品的消毒灭菌：是否严格执行消毒灭菌基本原则（如“一人一用一灭菌/消毒”）？灭菌物品是否符合无菌要求，包装、标识、储存是否规范？消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、超声清洗机等）的日常维护、监测（物理、化学、生物监测）是否按规定执行？

*消毒剂与消毒器械：使用的消毒剂和消毒器械是否有卫生许可批件，是否在有效期内？是否根据消毒对象和目的正确选择和使用，浓度、作用时间是否符合要求？

（四）医疗废物管理

规范的医疗废物管理是防止环境污染和疾病传播的重要环节。

*分类收集：医疗废物是否严格按照类别分类收集，是否使用专用包装物和容器？是否存在生活垃圾与医疗废物混放，以及医疗废物分类错误的情况？

*内部转运与暂存：医疗废物的内部转运路线是否合理，转运工具是否专用并定期消毒？暂存设施是否符合要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施？暂存时间是否符