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产妇出血的观察及护理

一、产妇出血的基础认知

产妇出血是产科常见急危重症，指妊娠中晚期至产后24

小时内发生的异常阴道流血，根据发生时间可分为产前出血

（妊娠28周后至分娩前）与产后出血（胎儿娩出后24小时

内）。其中产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因（占比约

30%-40%），其诊断标准为：阴道分娩者出血量≥500ml，剖

宫产者≥1000ml（世界卫生组织2019年更新标准）。

（一）常见病因分类

产妇出血的发生与妊娠生理、分娩过程及个体病理状态密

切相关，主要病因可归纳为“4T”原则（国际通用分类）：

1.子宫收缩乏力（Tone）：最常见病因（占比约70%-80%），

多因子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、

产程延长、缩宫素使用不当或产妇精神紧张导致子宫肌细胞

收缩-松弛功能障碍，表现为宫底升高、质软如袋状，按摩

后短暂变硬但放松后再次变软。

2.胎盘因素（Tissue）：包括胎盘滞留（胎儿娩出后30

分钟未娩出）、胎盘粘连/植入（胎盘绒毛侵入子宫肌层）、

胎盘残留（部分胎盘或胎膜残留宫腔），常见于多次宫腔操

作史、剖宫产史或前置胎盘产妇，阴道检查可触及宫口内胎

盘组织或超声提示宫腔异常回声。

3.软产道损伤（Trauma）：多发生于急产、巨大儿分娩或

手术助产（如产钳、胎吸）后，损伤部位包括会阴、阴道、

宫颈甚至子宫下段，特点为胎儿娩出后立即出现持续性鲜红

色出血，宫缩良好但按压宫底无血块涌出。

4.凝血功能障碍（Thrombin）：较少见但病情凶险，多继

发于妊娠期并发症（如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水

栓塞）或血液系统疾病（如血小板减少症、再生障碍性贫血），

表现为出血不凝、皮下瘀斑、注射部位渗血，实验室检查可

见凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白原（FIB）＜1.5g/L。

（二）高危人群识别

临床需重点关注以下高危因素：

1.产前因素：前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过

多、巨大儿（体重＞4000g）、妊娠期高血压疾病、血液系统

疾病史；

2.产时因素：产程延长（总产程＞24小时）、急产（总

产程＜3小时）、多次人工流产史、剖宫产史（瘢痕子宫）、

手术助产；

3.产后因素：胎盘娩出后检查见胎盘小叶缺失、胎膜边

缘有断裂血管（提示副胎盘残留）。

二、产妇出血的观察要点

精准观察是早期识别出血、判断严重程度及指导干预的关

键，需结合主观症状、客观体征及辅助检查动态评估。

（一）出血量评估方法

1.目测法：初筛方法，需注意血液与羊水、分泌物混合

时易低估（误差可达50%），观察重点为会阴垫渗透速度（如

15分钟浸透1块成人纸尿裤提示出血量＞200ml）；

2.称重法：精确方法，公式为出血量（ml）（湿重-干

重）/1.05（血液密度），需在分娩前标记消毒巾/垫的干重

并及时称量；

3.容积法：用于产时及术后，通过接血器直接测量，注

意避免血液外漏；

4.休克指数（SI）：辅助评估失血程度，SI心率（次/

分）/收缩压（mmHg），正常SI≤0.5；SI1提示失血约

1000-1500ml（占血容量20%-30%）；SI＞1.5提示失血＞

1500ml（占血容量30%以上）。

（二）生命体征与全身状态监测

1.生命体征：每15-30分钟测量1次（出血活跃期每5-10

分钟），重点观察：

心率增快（＞100次/分）：早期失血代偿表现；

血压下降（收缩压＜90mmHg）：提示失代偿期，需警惕

休克；

呼吸频率（＞20次/分）：可能为缺氧或代谢性酸中毒

代偿；

体温（＜36℃）：低体温可加重凝血功能障碍。

2.意识与皮肤黏膜：烦躁、淡漠或意识模糊提示脑灌注

不足；皮肤苍白、湿冷、甲床发绀、毛细血管再充盈时间＞

2秒（正常1-2秒）提示外周循环衰竭。

3.尿量：留置导尿监测，尿量＜0.5ml/kg/h（如体重60kg

则＜30ml/h）提示肾灌注不足，需警惕急性肾损伤。

（三）出血特征与病因鉴别

1.出血时间与性状：

胎儿娩出后立即出血（鲜红色、不凝）→软产道损伤；

胎盘娩出后出血（暗红、有血块）→子