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2025年牙科矫正服务合同.docx

2025年牙科矫正服务合同

甲方（患者/委托人）：_________，性别：____，身份证号/统一社会信用代码：_________，联系电话：_________，住址/注册地址：_________。

乙方（服务提供方）：_________医疗机构，名称：_________，医疗机构执业许可证号：_________，地址：_________，联系电话：_________，法定代表人/负责人：_________。

鉴于甲方有意委托乙方提供牙科正畸矫正服务，乙方同意为甲方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供牙科正畸矫正服务，具体项目包括：_________（详细列出，例如：使用_________品牌自锁托槽进行上下颌全面矫正，可能涉及_________拔牙等辅助治疗）。

1.2乙方将根据甲方的口腔检查结果、影像资料及个体情况，为甲方制定个性化的正畸治疗方案，并向甲方详细解释方案内容、预期效果、大致治疗周期、可能的风险及替代方案。

1.3治疗计划涉及的费用明细（如适用）如下：_________（列明各项费用预估，或注明具体费用在后续方案中确定），甲方确认已知悉并同意。

第二条费用与支付方式

2.1本合同项下服务的总费用（或首期费用）为人民币_________元（大写：____________________元整），该费用包含（或不含）_________（明确费用包含范围，如包含所有复诊调整费，或不含保持器费用等）。

2.2费用支付方式如下：_________（例如：甲方应于本合同签订时支付预付款人民币_________元；安装矫治器当日支付人民币_________元；余款人民币_________元，按疗程/时间节点支付，具体节点为_________；或一次性付清全部费用）。

2.3甲方应按照约定的时间和金额向乙方支付费用。逾期支付的，每逾期一日，甲方应按应付未付款项的____%向乙方支付违约金。

2.4如因治疗方案变更导致费用增加或减少，双方应另行协商确认，并签订补充协议。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)有权要求乙方提供符合国家标准的、规范的诊疗服务，确保乙方及其从业人员具备合法的执业资质。

(2)有权了解个人的口腔健康信息及治疗方案，并有权要求乙方就疑问进行解释说明。

(3)应如实告知乙方自己的完整口腔健康状况、病史（包括过敏史、系统性疾病等）以及其他可能影响治疗的因素。

(4)应按照乙方制定的治疗计划及复诊安排，按时到乙方处接受检查、调整或其他必要的治疗。

(5)应按合同约定按时足额支付相关服务费用。

(6)应遵从乙方的专业指导，正确佩戴和维护矫治器，保持良好的口腔卫生习惯，避免损坏、丢失矫治器。

(7)因个人原因（如未按时复诊、未遵医嘱佩戴保持器、不良生活习惯等）导致治疗效果不佳或产生不良后果，甲方应承担相应责任。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方提供真实、准确的口腔健康信息和病史。

(2)应根据甲方的具体情况，制定科学、合理、个性化的正畸治疗方案，并明确告知甲方治疗过程中可能出现的正常反应及潜在风险。

(3)应由具备相应资质的医生执行治疗操作，使用符合国家标准和约定的合格矫正材料。

(4)应按照约定的时间安排甲方进行复诊检查和必要的调整，确保治疗进度。

(5)应对甲方在治疗过程中提供的口腔信息严格保密，除非法律法规另有规定或获得甲方书面同意。

(6)应为甲方提供安全、卫生的治疗环境。

(7)对于甲方不配合治疗或存在不适合继续治疗的情况，乙方有权暂停或终止服务，并应提前通知甲方。

第四条治疗周期与复诊

4.1根据治疗计划，预计整个矫正治疗周期约为_________个月至_________个月。

4.2常规复诊周期为_________个月左右，具体复诊时间由乙方安排，甲方应积极配合。

4.3甲方应按时参加复诊。如需预约，甲方应提前_________天与乙方联系。因甲方原因未能按时复诊，导致治疗延迟或产生其他问题，由此产生的责任由甲方承担。乙方因自身原因（如医生临时调配、设备故障等）需要调整复诊时间，应提前通知甲方。

第五条风险、责任与免责

5.1乙方应充分告知甲方，正畸治疗过程中可能出现的正常反应包括但不限于牙齿酸胀不适、软组织轻微肿胀等，以及可能出现的风险，如牙根吸收、牙釉质磨损、牙龈炎、牙槽骨吸收、矫治器脱落、食物嵌塞、牙齿脱位、复发等。