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医院感染控制标准操作规程样本

前言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉。本标准操作规程（以下简称“SOP”）旨在为本院各级各类医务人员及相关工作人员提供一套科学、系统、可操作的医院感染控制行为准则。通过规范各项操作，最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医务人员及其他在院人员的健康与安全。本SOP依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况制定，并将根据最新法规与实践进展定期评审修订。

一、术语与定义

1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2.标准预防：基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

3.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

4.医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

5.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

6.消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

7.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平的方法。

二、核心感染控制操作规范

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，所有医务人员必须严格执行。

1.洗手与手消毒指征：

*直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜或侵入性操作前后。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前。

*接触患者周围环境及物品后。

*处理药物或配餐前。

2.洗手方法：使用流动水和肥皂（皂液），按照“七步洗手法”的流程彻底揉搓双手至少规定时间，然后用一次性擦手纸或无菌毛巾擦干。

3.手消毒方法：当手部无明显污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行卫生手消毒，揉搓至手部干燥。

4.手消毒剂选择：应符合国家有关规定，确保其有效性和安全性。

5.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、非手触式水龙头、肥皂（皂液）、干手用品及手消毒剂，并确保其便捷可得。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

个人防护用品是保护医务人员免受感染性因子伤害的屏障，应根据预期暴露风险正确选择和使用。

1.防护用品种类：主要包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服、鞋套等。

2.选择原则：

*进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，应戴手套。

*进行呼吸道传染病患者诊疗操作，或可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩，并根据需要佩戴护目镜/防护面罩。

*接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物喷溅时，应穿隔离衣或防护服。

3.使用规范：

*PPE应在进入污染区域前穿戴完毕，离开污染区域前按规定程序脱卸，并正确处理。

*穿戴和脱卸PPE的流程应避免自身污染，具体参照本院制定的标准化流程图。

*一次性PPE应一次性使用，不得重复使用；可重复使用的PPE使用后应按规定清洁消毒或灭菌。

（三）医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止环境污染和疾病传播的重要环节。

1.分类收集：医疗废物应严格按照国家规定分类，主要分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。不同类别废物应放入相应颜色和标识的专用包装物或容器内。

2.收集要求：

*医疗废物应置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器内，封口严密。

*收集过程中应防止废物泄露、遗撒和工作人员受到伤害。

*每个包装袋/容器外表面应粘贴医疗废物标签，注明产生单位、日期、类别及重量等信息。

3.内部转运与暂存：

*医疗废物应使用专用转运工具，按照规定路线和时间进行转运，转运后对转运工具进行清洁消毒。

*医疗废物暂存点应符合规定，有明显标识，具备防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗等措施，并由专人管理。

*医疗废物应及时交由有资质的集中处置单位进行处置，登记资料至少保存规定年限。

（四）环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与消毒，是减少环境表面病原微生物负荷，预防医院感染的重要措施。

1.清洁与消毒原则：

*遵循