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妇幼保健院病理申请单书写规定

患者基本信息填写需严格遵循准确性与完整性原则，确保病理诊断与临床信息一一对应。姓名须与身份证、就诊卡完全一致，禁止使用曾用名、昵称或简写，避免因同名同姓导致的信息混淆。性别栏需明确标注“女”或“男”（仅限儿科患者），其中女性患者需特别注明是否处于妊娠期（孕龄精确至周数）或哺乳期。年龄填写应精确到具体数值，成人以“岁”为单位（如“32岁”），婴幼儿以“月”或“日”为单位（如“6月龄”“15日龄”），新生儿需标注“出生后X小时”，避免使用“成年”“儿童”等模糊表述。婚姻状况栏填写“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”，已婚女性需同步填写配偶健康状况（如“配偶体健”或“配偶患XX疾病”），此信息对妇科感染性疾病、遗传性疾病的诊断具有参考价值。就诊信息需完整记录科室（如“妇科门诊”“产科病房”“新生儿科”）、住院号/门诊号（与医院信息系统唯一标识一致）、床号（仅限住院患者），其中住院号/门诊号须核对电子病历系统确认无误后填写，防止因编号错误导致标本与病历分离。

临床信息填写是病理诊断的关键依据，需遵循“全面、客观、时序清晰”原则。主诉应简明概括患者就诊的主要症状及持续时间，字数控制在20字以内，表述格式为“症状/体征+持续时间”（如“接触性出血3月”“下腹痛伴发热1周”），避免使用“不适”“异常”等模糊词汇。现病史需按时间顺序详细记录症状发生、发展及诊疗过程，包括：①起病时间、诱因（如“无明显诱因”或“经期同房后”）；②症状特点（如“阴道出血量：每日约5ml，色暗红，无血块”“肿物大小：3cm×2cm，活动度差”）；③诊疗经过（如“外院查HPV16阳性，未治疗”“本院予头孢曲松钠静滴3天，症状无缓解”）；④目前状态（如“仍有间歇性出血”“疼痛评分VAS6分”）。记录时需避免主观推断（如“考虑为宫颈癌”），仅描述客观事实。

既往史应涵盖与本次疾病相关的所有病史，包括：①妇科相关手术史（如“2年前因子宫肌瘤行腹腔镜下子宫次全切除术”）、产科史（如“G3P1，2020年剖宫产1次，2022年人工流产1次”）；②慢性疾病史（如“糖尿病5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L”）；③放化疗史（需注明时间、方案及剂量，如“2023年1-3月行TP方案化疗4周期，紫杉醇240mgd1，顺铂75mgd2”）；④药物过敏史（明确标注过敏药物名称及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。月经史为女性患者必填项，填写格式为“初潮年龄（岁）-周期（天）-经期（天）-末次月经日期（LMP）”（如“13-28-5-2024.03.15”），异常者需标注“周期紊乱（20-45天）”“经期延长（7-10天）”；绝经后女性需记录绝经年龄（如“50岁绝经”）及绝经后是否有阴道出血（如“绝经3年，近1月少量出血2次”）。婚育史需记录结婚年龄（如“25岁结婚”）、孕次（G）、产次（P）、分娩方式（如“顺产”“剖宫产”）及子女健康状况（如“1子体健，1女患先天性心脏病”），流产史需区分自然流产（“自然流产2次，均发生于孕8周”）与人工流产（“人工流产1次，孕6周行负压吸引术”）。

辅助检查结果需选择性粘贴或填写关键阳性指标，包括：①影像学（如“盆腔超声：子宫后壁见5cm×4cm低回声结节，边界清”“MRI：宫颈占位，T2WI高信号，累及阴道上1/3”）；②实验室检查（如“TCT：ASC-US；HPV：16(+)；CA125：89U/ml”）；③外院病理报告（需注明医院名称及日期，如“XX医院2024.02.20病理：子宫内膜单纯性增生”）。填写时需标注检查时间，避免遗漏重要阳性结果（如“肿瘤标志物升高但未注明数值”），阴性结果仅在与当前诊断相关时填写（如“HPV(-)，但TCT提示HSIL”）。

标本信息填写直接影响病理诊断的准确性，需严格规范。标本来源需精确到解剖部位及具体器官，妇科标本应注明“宫颈3点/6点/9点/12点”“宫腔前壁/后壁”“左侧卵巢”等；儿科标本需标注“右侧睾丸”“小肠系膜”等，禁止使用“阴道”“腹部”等宽泛表述。标本数量需同时记录数目与体积，数目用阿拉伯数字（如“组织碎块5枚”），体积以“长×宽×厚（cm）”表示（如“2cm×1.5cm×0.8cm”），若为液体标本（如“宫腔刮出物”）需记录“约5ml，含少量凝血块”。标本类型需明确“活检”“切除”“刮宫”“穿刺”等，其中活检标本需注明“钳取”“环锥切”“穿刺针型号（如18G）”；切除标本需标注“子宫全切”“卵巢部分切除”等。

标本固定情况为核心质量控制项，所有标本（除需快速检测的冰冻标本外）均需在离体30分钟内固定。固定液必须使用10%中性福尔马林（pH7.0-7.4），禁止使用酒精、戊二醛等其他固定液（特殊检测项目需使用其他固定液时，需在申请单“特殊说明”栏注明并与病理