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2022卫生院自查报告15篇

卫生院自查报告1

一、基础管理

自从确定我院为定点医院后，医院成立了以朱永院长为组长，张传盈副院长为副组长，各科室主任为组员的医疗保险管理领导小组。完善了各项管理制度。组织全院医务人员仔细学习医保政策并且组织了考核工作。将考核成果与个人利益安排挂钩。

二、医疗文书

对于医保病人，我们象对待其他病人一样，客观、真实、精确、刚好、完整的书写各项医护文书。严格根据规定用药，对于带药严格限量，杜绝应用医保处方开自费药物。严格根据规定进行检查，使得大型医疗设备检查项目阳性率达到70%以上。坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

三、规章制度

我院完善一系列规章制度，对于医保病人要求出示医保证及身份证，仔细查对，严防冒名顶替。严格根据标准收治住院病人。对于须要转诊的病人，有科室主任出具转诊证明，然后由分管院长签字后方可转诊。在治疗过程中，严格执行首诊负责制和医师查房制。手术病人严格手术审批制度，充分体现病人/家属的知情权，最大限度的保证医疗平安。

四、基本医疗药品书目

对于就诊或住院病人的检查、治疗，严格根据《药品书目》规定执行。在诊断明确、治疗充分的前提下，尽力应用小型（规定之内）的检查，尽力应用甲类药物。药库药品备货达到书目规定的90%以上。

五、医疗服务质量

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。各种单病重质量限制达到市、区标准。在刚刚结束的全区医疗质量大检查中，我院再次取得全区其次的好成果。

六、医疗费用限制

我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。合理应用抗生素等药物。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日。医保病人住院费用平均低于1000元，其中药品费用低于50%。

七、医保费用结算

对于医保病人出院时全部供应具体的费用清单。住院期间病人或者家属根据有关规定，随时可以查阅治疗信息及费用状况。病人出院后，随时将有关信息传送至医保处。

我院依据甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》的要求进行自查，仔细组织广阔职工学习方案精神，依据要求对医院各个方面的工作进行了自查和专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

（一）医疗质量方面存在的问题

1、门诊科室存在的问题

依据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医状况。

部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行娴熟地驾驭和应用，对一些基本急救技术驾驭不够娴熟。各科室之间协作不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药状况。门诊留观病历内容过于简洁，不能够根据《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不刚好。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗平安隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。

部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。依据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的须要。

2、护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合我院管理的实际状况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够根据《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。护理管理部门不能够根据乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在相互推诿状况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术实力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。依据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不刚好，流于形式。不严格根据《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不刚好。

3、药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药