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2026年异地就医结算基金监管风险防控试题含答案

一、单选题（共10题，每题2分）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，异地就医结算基金监管的主要责任主体是？

A.地方医疗保障部门

B.国家医疗保障局

C.医疗机构

D.商业保险公司

2.异地就医结算基金监管的核心目标是？

A.提高报销比例

B.规范医疗行为

C.减少基金支出

D.扩大覆盖范围

3.以下哪种情况不属于异地就医结算基金的监管风险？

A.医疗机构虚构就医行为

B.个人违规套取医保基金

C.医保信息系统数据错误

D.医疗服务价格虚高

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗机构违规使用异地就医结算基金的，罚款金额最高可达？

A.10万元

B.20万元

C.50万元

D.100万元

5.异地就医结算基金监管中，智能监控系统的主要作用是？

A.提高报销效率

B.预防欺诈骗保

C.优化基金分配

D.简化报销流程

6.以下哪种行为属于医保基金监管中的过度医疗风险？

A.患者因病情需要使用高价药品

B.医生开具不必要的检查

C.患者自主选择治疗方案

D.医疗机构严格执行诊疗规范

7.异地就医结算基金监管中，分级审核机制的主要目的是？

A.简化报销流程

B.强化风险防控

C.提高审核效率

D.减少审核成本

8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构未按规定上传异地就医结算信息的，可能面临？

A.警告

B.罚款

C.暂停结算

D.以上都是

9.异地就医结算基金监管中，社会监督的主要形式是？

A.医保部门抽查

B.群众举报投诉

C.媒体曝光

D.人大监督

10.医保基金监管中，大数据分析的主要应用场景是？

A.实时报销

B.风险预警

C.统计分析

D.预算管理

二、多选题（共5题，每题3分）

1.异地就医结算基金监管的主要风险点包括？

A.医疗机构虚构就医行为

B.个人恶意套取医保基金

C.医保信息系统漏洞

D.医疗服务价格虚高

E.患者重复报销

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监管措施包括？

A.调查取证

B.罚款处罚

C.暂停结算

D.信用惩戒

E.警告

3.异地就医结算基金监管中，智能监控系统的主要功能包括？

A.实时监测异常交易

B.自动预警风险行为

C.人工复核可疑数据

D.分析基金使用趋势

E.提供监管决策支持

4.医保基金监管中，社会监督的主要作用是？

A.揭露欺诈骗保行为

B.提高监管透明度

C.增强群众参与度

D.促进医保基金规范使用

E.推动政策优化

5.异地就医结算基金监管中，医疗机构可能面临的风险包括？

A.虚构就医行为被处罚

B.医疗服务价格虚高被查

C.信息系统未达标被罚款

D.患者投诉被约谈

E.医保基金结算被暂停

三、判断题（共10题，每题1分）

1.异地就医结算基金监管的主要目的是减少基金支出。（×）

2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构未按规定上传异地就医结算信息，将被罚款。（√）

3.医保基金监管中，大数据分析主要用于实时报销。（×）

4.异地就医结算基金监管中，智能监控系统可以完全替代人工审核。（×）

5.医保基金监管中，个人恶意套取医保基金属于犯罪行为。（√）

6.异地就医结算基金监管的主要责任主体是地方医疗保障部门。（×）

7.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗机构违规使用医保基金的，罚款金额最高可达100万元。（√）

8.医保基金监管中，分级审核机制的主要目的是提高审核效率。（×）

9.异地就医结算基金监管中，社会监督的主要形式是群众举报投诉。（√）

10.医保基金监管中，医疗机构虚构就医行为不属于监管风险。（×）

四、简答题（共5题，每题5分）

1.简述异地就医结算基金监管的主要风险点。

答：异地就医结算基金监管的主要风险点包括：

-医疗机构虚构就医行为，如伪造病历、虚假住院等；

-个人恶意套取医保基金，如重复报销、虚假就医等；

-医保信息系统漏洞，导致数据被篡改或泄露；

-医疗服务价格虚高，如过度医疗、药品价格虚报等；

-患者重复报销，如在多个统筹区同时报销。

2.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监管措施。

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监管措施包括：

-调查取证，对涉嫌违规行为进行核查；

-罚款处罚，对违规医疗机构或个人处以罚款；

-暂停结算，对严重违规的医疗机构暂停医保结算；

-信用惩戒，将违规行为纳入信用记录；

-警告，对轻微违规行为进行警示。

3.简述异地就医结算基金监管中，智能监控系统的主要作用。

答：