定点零售药店协议管理申请书.pdfVIP

基本医疗保险

定点零售药店协议管理申请书

申请单位___________________

申请时间___________________

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、零药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）：

1.《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份；

2.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份；

3.药品经营品种及价格清单（连锁门店可也总部统一提供）一份（注明是

否属于医保目录内）；

4.零药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布

局图等相关资料原件及复印件各一份；

5.药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复

印件各一份；

6.连锁门店应提关其总部同意申请协议定点的证明材料；

7.零药店工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合

同一份；

8.法定代表人、经办人身份证明复印件各一份。

零药店名称法定代表人

法定代表人法定代表人

身份证号联系电话

口连锁企业直

营门店

经营方式总后名称

口加盟店

口单体店

开业时间邮政编码

单位地址

药店用房租赁

药店用房性质

合同剩余有效

（自有/租赁）

期限

距离300米

营业场所

内，有无其他

建筑面积

定点零药店

申请事项办理人联系电话

药品经营药品经营许可

许可证号证取得时间

统一社会信用营业执照

代码取得时间

药品经营质量管理规范认证号

是否提供远程药学服务

是否承