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院内感染报告制度

一、总则

为有效预防和控制医院内感染，保障医疗安全和患者健康，根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本院内感染报告制度。本制度适用于医院内所有科室、部门及人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等。

二、报告范围

1.医院感染病例报告

临床科室在诊疗过程中发现符合医院感染诊断标准的病例，均需进行报告。医院感染的诊断应依据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》执行。

包括但不限于以下类型：肺部感染、泌尿系统感染、手术部位感染、血液感染、胃肠道感染等。

对于疑似医院感染病例，在未明确诊断前，也应进行监测和报告，待明确诊断后再进行相应调整。

2.医院感染暴发报告

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

当出现医院感染暴发的疑似情况时，如在同一科室、同一时间段内出现多例具有相似临床症状和病原体的感染病例，应立即报告。

3.特殊病原体感染报告

发现传染病病原体、多重耐药菌感染等特殊病原体感染病例时，需按照相关规定进行报告。

例如，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌等多重耐药菌感染患者，应及时报告。

4.消毒灭菌效果监测异常报告

医院感染管理部门定期对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌效果监测、环氧乙烷灭菌效果监测、紫外线消毒效果监测、物体表面和医务人员手卫生监测等。

当监测结果出现异常，如灭菌效果不合格、消毒后物体表面或手卫生细菌菌落数超标等情况，相关科室应及时报告。

5.环境卫生学监测异常报告

对医院各区域的环境卫生学进行监测，包括空气、物体表面、医疗用水等。

当监测结果不符合卫生学标准时，如病房空气细菌菌落数超标、医疗用水微生物污染等，应立即报告。

三、报告流程

（一）医院感染病例报告流程

1.临床医生报告

临床医生在诊断患者为医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》。报告卡内容应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、感染部位、感染时间、可能的感染途径、病原体检测结果等。

将报告卡提交至本科室医院感染管理小组负责人。

2.科室医院感染管理小组报告

科室医院感染管理小组负责人收到报告卡后，应在12小时内对报告内容进行审核。审核内容包括报告卡填写的完整性、准确性，感染诊断的合理性等。

审核无误后，将报告卡报送至医院感染管理科。

3.医院感染管理科处理

医院感染管理科收到报告卡后，应在24小时内进行调查核实。调查内容包括患者的病历资料、诊疗过程、感染控制措施落实情况等。

根据调查结果，对医院感染病例进行分类统计和分析，采取相应的防控措施，并将处理结果反馈给临床科室。

（二）医院感染暴发报告流程

1.初步报告

临床科室发现疑似医院感染暴发情况时，科室主任或护士长应立即电话报告医院感染管理科和医务科。报告内容包括科室名称、患者数量、主要临床症状、发生时间等。

同时，采取相应的感染控制措施，如隔离患者、加强消毒等。

2.详细报告

医院感染管理科和医务科接到报告后，应立即组织人员到现场进行调查核实。在确认医院感染暴发后，医院应在2小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制机构报告。

填写《医院感染暴发报告表》，内容包括医院名称、地址、联系电话、报告时间、暴发时间、感染人数、感染部位、病原体等。

3.后续报告

在医院感染暴发处置过程中，应及时向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告进展情况，包括患者治疗情况、感染控制措施落实情况、病原体检测结果等。

暴发事件处置结束后，应在1周内将总结报告报送卫生行政部门和疾病预防控制机构。

（三）特殊病原体感染报告流程

1.临床科室报告

临床科室发现特殊病原体感染病例时，应立即电话报告医院感染管理科。报告内容包括患者基本信息、感染病原体名称、感染部位等。

同时，按照相关隔离措施对患者进行隔离治疗，防止病原体传播。

2.医院感染管理科处理

医院感染管理科接到报告后，应及时指导临床科室采取相应的防控措施，如加强消毒、合理使用抗菌药物等。

对特殊病原体感染病例进行登记和监测，定期向卫生行政部门报告。

（四）消毒灭菌效果监测异常报告流程

1.监测科室报告

负责消毒灭菌效果监测的科室（如消毒供应中心、检验科等）发现监测结果异常时，应立即电话报告医院感染管理科和相关使用科室。

同时，对监测结果进行复查，确保结果的准确性。

2.相关科室处理

相关使用科室接到报告后，应立即停止使用可能存在问题的消毒灭菌物品，并对已使用的物品进行追踪和评估。

医院感染管理科组织人员对异常情况进行调查分析，查找原因，采取相应的整改措施。

（五）环境卫生学监测异常报告流程

1.监测科