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民事和解协议书格式

甲方：年龄：住址：身份证号码：

乙方：年龄：住址：身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，

就XXXX年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协

商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于XXXX年月日在工作中于工地受伤，后丙方

垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于XXXX年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方

予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分

各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的

医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残

疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方

支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲

属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙

方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有

任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双

方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代

码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

丙方：

丁方：

见证人(签字)：

签约日期：年月日

签约地点：