发热 胸痛-病例分析.docx

研究报告

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发热胸痛-病例分析

一、病例概述

1.患者基本信息

患者，男，45岁，已婚，汉族，居住于我国北方某城市。患者于一周前开始出现发热症状，体温最高可达38.5℃，伴有明显的胸痛，疼痛性质为钝痛，呈持续性，尤其在深呼吸或咳嗽时加剧。患者自述病程中伴有乏力、食欲不振、睡眠质量下降等症状。患者既往有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。患者无糖尿病、心脏病、肺部疾病等慢性病史，无药物过敏史。患者家族中无类似病史。

患者于发病后3天内就诊于当地社区医院，初步诊断为“上呼吸道感染”，给予抗病毒治疗及对症支持治疗，症状未见明显改善。随后，患者转诊至上级医院进一步检查。在上级医院，患者接受了详细的病史采集和体格检查。体格检查结果显示，患者体温38.2℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。胸部听诊发现，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。心脏听诊未发现异常。

实验室检查结果显示，患者白细胞计数为10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，血红蛋白浓度130g/L，血小板计数200×10^9/L。C反应蛋白水平为15mg/L，超出正常范围。胸部CT检查显示，患者双肺纹理增粗，右肺下叶可见斑片状密度增高影。心电图检查结果显示，患者心电图为正常心电图。根据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为“肺炎”。

2.主诉及现病史

(1)患者自述于一周前开始出现发热，体温逐渐升高，最高可达38.5℃，伴有明显的胸痛，疼痛部位位于胸部正中，呈持续性钝痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加剧。同时，患者伴有明显的乏力、食欲不振和睡眠质量下降等症状。

(2)发病初期，患者未给予重视，自行购买退热药和止咳药服用，症状有所缓解，但未完全消失。随后，患者病情逐渐加重，发热持续时间延长，体温波动在37.5℃至38.5℃之间。胸痛症状持续存在，且在夜间休息时疼痛感加剧，影响睡眠。

(3)患者在发病后3天内，曾前往当地社区医院就诊，医生初步诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒治疗及对症支持治疗。然而，患者病情并未得到明显改善，发热、胸痛等症状持续存在，甚至有所加重。为寻求进一步治疗，患者转诊至上级医院。在上级医院，患者接受了详细的病史采集和体格检查，并进行了相应的实验室检查和影像学检查。

3.既往史及家族史

(1)患者既往有高血压病史，已确诊10年，血压最高可达160/100mmHg。患者长期服用降压药物，包括氨氯地平5mg每日一次和氢氯噻嗪12.5mg每日一次。血压控制较为稳定，近半年内血压波动在130/80mmHg至150/90mmHg之间。患者曾因血压控制不佳，出现过一次短暂性脑缺血发作，经治疗后症状消失。

(2)患者无糖尿病、心脏病、肺部疾病等慢性病史。过去5年内，患者无手术史、外伤史、传染病史。患者曾于5年前因急性阑尾炎接受手术治疗，术后恢复良好。患者无药物过敏史，包括抗生素、非甾体抗炎药等。

(3)患者家族中，其父亲患有高血压病史，目前血压控制良好，服用相同种类的降压药物。母亲身体健康，无慢性病史。患者兄弟姐妹中，有一人患有高血压病史，另一人患有高脂血症。家族中无遗传性疾病史，无肿瘤家族史。患者本人无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

二、体格检查

一般情况

(1)患者男性，45岁，身高175cm，体重80kg，BMI为27.7，属于超重范围。患者神志清楚，精神状态良好，对答切题，面部表情自然，无痛苦表情。患者步态稳健，行动自如，无明显的肌肉萎缩或关节畸形。患者皮肤色泽正常，弹性良好，无明显的黄疸、紫绀或瘀斑等异常表现。患者全身毛发分布均匀，无明显的脱发或体毛过多现象。

(2)患者全身各系统检查如下：头部检查，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状；颈部检查，无颈项强直、压痛，活动自如；胸腹部检查，胸部呼吸音清晰，无干湿啰音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢检查，无水肿、畸形，关节活动正常，肌力5级；神经系统检查，无偏瘫、失语、感觉障碍等异常，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)患者生命体征稳定，体温38.2℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。患者面色红润，唇色正常，指甲床无紫绀。患者食欲不振，近一周内体重下降约2kg。患者睡眠质量差，每晚睡眠时间不足5小时。患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，无药物滥用史。患者饮食以清淡为主，喜好素食，肉类摄入较少。患者工作压力较大，长期处于紧张的工作环境中，但无明显的心理障碍或抑郁症状。

2.生命体征

(1)患者生命体征记录如下：体温为38.2℃，波动在37.5℃至38.5℃之间，呈现持续性发热状态。患者发热症状始于一周前，体温逐渐升高，经抗病毒治疗及对症支持治疗后，体