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心境障碍病人的护理个案分析

一、病例概述

1.1.病例基本信息

(1)病例编号：2021-001

患者姓名：张某某

性别：女

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

入院日期：2021年3月10日

出院日期：2021年4月20日

主诉：反复出现情绪低落、失眠、食欲减退1个月余。

(2)病史：患者1个月前无明显诱因出现情绪低落，表现为兴趣减退、精力下降，对平时喜欢的事物也提不起兴趣，常独自哭泣，入睡困难，睡眠质量差，食欲减退，体重下降约5公斤。患者自述无明显精神运动性兴奋或抑制，无幻觉、妄想等精神症状。病前性格开朗，人际关系良好，无重大生活事件。

(3)既往史：既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。母亲有抑郁症病史，父亲有高血压病史。家族中无其他精神疾病病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面部表情少，对答切题，语速适中，无幻觉、妄想等精神症状。全身皮肤无黄染、皮疹，无水肿，肌肉无萎缩，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。心电图、胸部X光片未见异常。头部CT检查：未见明显异常。

2.2.病史采集

(1)患者张某某，45岁，已婚，职业为教师。病史采集显示，患者1个月前开始出现情绪低落，表现为兴趣减退、精力下降，对平时喜欢的事物也提不起兴趣，常独自哭泣，入睡困难，睡眠质量差，食欲减退，体重下降约5公斤。患者自述，在此期间，她每天睡眠时间少于5小时，睡眠过程中经常醒来，醒来后难以再次入睡。此外，患者还出现了明显的记忆力和注意力下降，常常忘记日常事务，工作中出现多次错误。

在询问患者的日常生活时，了解到患者近一个月内几乎不参加任何社交活动，与家人和朋友交流也明显减少。患者在病前性格开朗，人际关系良好，此次病情发作后，患者与家人关系紧张，家庭矛盾有所加剧。患者自述，她感到自己被孤立，生活无望，对未来充满担忧。

(2)进一步询问患者的精神症状，患者自述，她经常感到焦虑不安，担心自己的病情无法治愈，对未来充满恐惧。在询问患者的生活习惯时，发现患者有吸烟史，每日吸烟量约10支，饮酒史，每周饮酒量约500毫升。患者自述，她尝试过戒烟和戒酒，但均未成功。

患者还提到，她最近开始出现疑病症状，怀疑自己的身体状况，担心自己患有不治之症。患者表示，她曾多次到医院就诊，但各项检查结果均正常，这让她更加坚信自己的担忧。患者自述，她的情绪低落和焦虑症状在早晨起床时最为明显，随着一天的工作和学习，情绪会有所缓解，但到了晚上，症状又会加重。

(3)在询问患者的家族史时，了解到患者母亲有抑郁症病史，父亲有高血压病史。患者自述，她从小到大，家庭成员间关系较为和谐，但在母亲患有抑郁症期间，家庭氛围较为紧张。患者表示，她曾尝试与母亲沟通，了解她的病情，但母亲不愿意透露病情，这让她对抑郁症有了更深的恐惧。

患者还提到，她从小性格内向，不易与人交流，但在遇到挫折和困难时，会主动寻求帮助。此次病情发作后，患者表示，她感到自己无法应对生活中的压力，希望能够得到更多的支持和帮助。在询问患者的心理需求时，患者表示，她希望能够得到家人的理解和支持，同时希望能够通过治疗，恢复到病前的健康状态。

3.3.诊断依据

(1)根据患者的病史和临床表现，结合美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）的诊断标准，患者被诊断为重度抑郁症。具体诊断依据如下：患者出现抑郁情绪，持续时间超过2周，表现为兴趣减退、精力下降，对平时喜欢的事物也提不起兴趣，常独自哭泣，入睡困难，睡眠质量差，食欲减退，体重下降约5公斤。此外，患者存在明显的焦虑症状，表现为焦虑不安，担心自己的病情无法治愈，对未来充满恐惧。

(2)在进行心理评估时，患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为24分，根据HAMD评分标准，患者符合重度抑郁的诊断。同时，患者贝克抑郁量表（BDI）评分为30分，根据BDI评分标准，患者也符合重度抑郁的诊断。此外，患者焦虑自评量表（SAS）评分为50分，根据SAS评分标准，患者存在中度焦虑。

(3)在进行生理检查时，患者生命体征稳定，无明显的阳性体征。实验室检查结果显示，患者血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。头部CT检查未见明显异常。综合患者的病史、临床表现、心理评估和生理检查结果，可以确定患者符合重度抑郁症的诊断标准。

二、心理评估

1.1.心理状态评估

(1)在对患者张某某进行心理状态评估时，运用了汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评分。评估结果显示，患者HAMD总分达到24分，根据HAMD评分标准，提示患者处于重度抑郁状态。具体表现为患者存在显著的抑郁情绪、兴趣减退、精力下降，对日常活动缺乏兴趣