医院收费许可证申请书.docx

医院收费许可证申请书

一、申请人信息

申请人（单位）名称：

申请人法定代表人或主要负责人姓名：

联系电话：

通讯地址：

邮政编码：

二、申请事项

拟申请医院收费许可证（详细说明拟申请项目及收费标准，包括：名称、计费单位、收费标准）：

三、申报材料

申请表；

《医疗机构执业许可证》复印件；

《医疗机构营业执照》复印件；

《卫生计生行政主管部门行政许可申请表》复印件；

拟执行的收费项目的收费标准及收费依据；

拟执行的收费项目定价依据（包括批文、函件等）；

拟执行的收费项目的成本构成及核算方法；

拟执行的收费项目的质量控制和安全保障措施；

拟执行的收费项目的管理措施；

基础设施建设等可行性研究报告；