口腔科病历的规范书写.docx

研究报告

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口腔科病历的规范书写

一、基本信息

1.患者姓名

患者姓名：张三，男，35岁，汉族，已婚，居住于我国某一线城市。张三是一位企业中层管理人员，工作繁忙，生活节奏较快。他于2023年3月10日首次来到我院口腔科就诊。

张三的主诉为“右下后牙反复疼痛2个月余”。据患者自述，2个月前，他在咀嚼食物时突然感到右下后牙剧烈疼痛，疼痛持续约10分钟，休息后疼痛缓解。此后，疼痛反复发作，尤其在夜间和冷热刺激时疼痛加剧。患者曾自行购买止痛药服用，但疼痛并未得到明显缓解。此外，患者还伴有右下颌关节不适，有时出现张口受限。

在详细询问病史后，我们发现张三的家族中有多位成