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电气第二种工作票
____ 车间（项目部） __班组 编号____ _ ___
1.工作负责人：____ ___
2.参加工作人员 共 人
3.工作地点：
4.工作内容___________________________________________ __________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.计划工作期限： 年 月 日 时 分开始
年 月 日 时 分完结
6.工作条件（停电或不停电）：
7.安全措施：
下列由工作负责人填写： 下列由工作许可人填写：
工作票签发人： 年 月 日 时 分
工作票接收人签名： 年 月 日 时 分
8.许可开工时间： 年 月 日 时 分
工作许可人： 工作负责人： 值长：
9.工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负
责人，变更时间 年 月 日 时 分。
工作票签发人： 工作许可人：
10.工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。
工作负责人： 工作许可人：
11.检修设备需试运（工作票交回，所列安 12.检修设备试运后，工作票所列安全措施已
全措施已拆除，可以试运）： 全部执行，可以重新工作：
允许试运时间 许可人 负责人 允许恢复工作时间 许可人 负责人
月 日 时 分 月 日 时 分
月 日 时 分 月 日 时 分
月 日 时 分 月 日 时 分
月 日 时 分 月 日 时 分
13.工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
接地线共 组已拆除，全部措施已恢复。
工作负责人： 工作许可人： 值长：
14.备注：
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