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保险案起诉状

一、案件基本情况

原告（个人/单位）：被告（保险公司名称）：

案由：

二、原告基本情况

原告姓名（或单位名称）：

身份证号码/单位证件号码：

住所地（或注册地）：

联系方式：

三、被告基本情况

被告名称：

营业执照注册号/机构代码：

地址：

客服电话：

四、本案基本事实

原告在何时何地投保被告所销售的哪种险种（标注相应的保单号），保险金额为多少。

在保险期间内，因为何种原因，造成了损失，具体时间、地点和损失情形应当具体阐述。

原告根据合同约定，向被告提出理赔申请（日期及方式），被告是否已批复，是否同意给付，给付金额是多少，请详细说明。

如被告据实拒赔（给付不足或未给付），请详细阐述被告的拒赔理由及所依据的条款和证据。

五、本案基本主张

被告存在拒赔行为，侵犯原告合法权益。

原告提起本次诉讼的要求（列明所要求的款项及理由）。

六、诉讼请求

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，本案原告诉被告：

被告在本案中应当承担赔偿责任，并应向原告支付相应的保险费用；

被告应当承担本次诉讼所产生的合理费用。

原告请求法院依法判决如下：

确认原告与被告之间已经形成保险合同关系；

判令被告赔偿原告损失，并支付相应的利息；

被告承担本案的全部诉讼费用。

七、诉讼证据

原告提供如下证据：

原保险合同及理赔凭证；

被告的批复文件或拒赔函；

相关的现场调查记录、鉴定报告和公证书；

其他有关证据。

以上证据均应在庭审中进行认证和举证。

八、案件来源信息

如有来源信息，请在此注明并保留相关信息，以便查询核实。

九、补充声明

在此申明，本案原告提供的所有材料均为真实有效，如有不实，本人愿意承担法律后果。

十、代理人授权委托书

如果原告委托代理人进行诉讼，请附上代理人授权委托书。

十一、法律适用

本案适用《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律和司法解释。

十二、诉讼地点

本案择在原告住所（或常住地）所在地人民法院进行诉讼。

十三、日期和签名

原告姓名（或单位名称）：签名：日期：