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医疗机构感染控制方案及员工培训教材

第一部分：医疗机构感染控制方案

一、总则

（一）目的与意义

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。为有效预防和控制院内感染的发生与传播，保障医疗安全，提升医疗服务水平，特制定本方案。本方案旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、可操作的感染控制指导原则与具体措施。

（二）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染风险。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有潜在传染性，实施标准预防措施。

3.分级管理，责任到人：建立健全院感管理组织体系，明确各级各类人员职责。

4.科学循证，持续改进：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际，动态调整和优化感染控制措施。

5.全员参与，层层落实：感染控制是全院各科室、全体员工的共同责任，需广泛动员，协同合作。

（三）适用范围

本方案适用于医疗机构内所有部门及所有工作人员，包括医护人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员以及在院实习的学生等。同时，也适用于在医疗机构内活动的患者及陪护人员的相关管理。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由医院主要负责人担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、院感管理等相关部门负责人及专家。负责审定感染控制规划、制度，协调解决重大问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的日常办事机构，负责感染控制的具体组织、实施、监督、监测、培训和技术指导工作。

3.科室感染控制小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制措施的落实、日常监测、疑似暴发的报告与初步处置。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理规章制度和年度工作计划；定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题；组织开展全院性的院感控制宣传教育。

2.医院感染管理科：具体组织实施医院感染管理计划；对全院院感工作进行指导、监督和检查；开展院感监测，分析监测数据，发布预警信息；负责院感事件的调查与处理；组织全院性的院感知识与技能培训；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

3.科室感染控制小组：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习院感知识；监督本科室手卫生、消毒灭菌、防护用品使用等措施的落实；监测本科室院感发病率、多重耐药菌感染等情况，发现问题及时报告并采取改进措施；参与本科室院感暴发的调查与控制。

4.全体员工：严格执行各项感染控制规章制度和操作规程；掌握并正确实施手卫生、个人防护等基本技能；主动报告职业暴露和疑似院感病例；参与院感控制知识培训和改进活动。

三、感染控制核心措施

（一）手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

1.洗手与卫生手消毒指征：

*直接接触患者前后，接触不同患者之间，从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

*接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。

*接触患者周围环境及物品后。

2.洗手方法：严格按照“七步洗手法”操作，使用流动水和皂液（或抗菌皂液），揉搓时间不少于规定时长。

3.手消毒剂使用：当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。

（二）个人防护用品（PPE）的正确使用

根据操作可能接触到的风险程度，选择合适的防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

1.口罩：一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；在进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩。

2.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时应戴手套；进行无菌操作时应戴无菌手套。

3.隔离衣/防护服：接触经接触传播的感染性疾病患者时应穿隔离衣；进行可能发生血液、体液大面积飞溅或气溶胶暴露的操作时，应穿防护服。

4.护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液飞溅至眼部及面部时佩戴。

（三）环境清洁与消毒

1.清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则；根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

2.清洁工具管理：分区使用，标识清晰，定期清洗消毒，保持干燥。

3.高频接触表面：如床栏、床头柜、门把手、灯开关、呼叫器等，应增加清洁消毒频次。

4.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，对其所处环境及物品进行彻底的清洁与消毒。

（四）医疗废物管理

严格按照国家及地方相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置，防止流失、泄漏和交叉感