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2026年医疗保障局基金监管工作计划(2篇)

2026年医疗保障局基金监管工作计划

工作背景

随着医疗保障制度的不断完善和覆盖范围的逐步扩大，医保基金规模持续增长，其安全运行关乎广大参保群众的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。2026年，医疗保障局将以保障医保基金安全为核心，以强化监管为手段，不断提升基金监管的效率和水平，确保医保基金合理使用、安全可控。

工作目标

1.确保医保基金安全，基金总体运行平稳，不发生重大基金安全事故。

2.严厉打击医保领域欺诈骗保行为，欺诈骗保案件发生率明显下降。

3.完善基金监管制度体系，建立健全长效监管机制。

4.提高定点医药机构和参保人员的合规意识，营造良好的医保基金使用环境。

具体工作安排

第一季度

1.开展年度工作部署

组织召开医保基金监管工作会议，总结2025年基金监管工作经验，分析存在的问题，明确2026年工作目标和任务。

制定详细的基金监管工作计划和实施方案，将各项工作任务分解到具体科室和人员，明确工作责任和时间节点。

2.加强宣传引导

制定医保基金监管宣传方案，通过多种渠道开展宣传活动。利用电视、报纸、网络等媒体平台，发布医保基金监管政策解读、典型案例曝光等内容，提高社会公众对医保基金监管工作的认识和理解。

组织开展医保政策进社区、进乡村、进企业活动，向参保人员和定点医药机构宣传医保基金使用规定和欺诈骗保的法律后果，增强其合规意识。

3.开展专项检查准备工作

梳理定点医药机构的基本信息和医保服务情况，建立检查对象数据库。

制定专项检查工作方案，明确检查范围、检查内容、检查方式和工作要求。

组织检查人员开展业务培训，学习相关政策法规和检查方法，提高检查人员的业务水平和工作能力。

第二季度

1.开展医保基金专项检查

按照专项检查工作方案，对定点医药机构进行全面检查。重点检查医保基金使用的真实性、合理性，包括是否存在挂床住院、虚构医疗服务、串换药品和诊疗项目等欺诈骗保行为。

采用现场检查、病历审核、数据分析等多种方式相结合的方法，确保检查工作的准确性和有效性。对发现的问题及时进行记录和取证，建立问题台账。

加强与卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成监管合力。对涉及多部门职责的问题，联合开展调查处理，提高监管效率。

2.推进智能监控系统建设

加快智能监控系统的升级改造，完善监控规则和指标体系，提高对医保基金异常行为的识别能力。

加强与定点医药机构信息系统的对接，实现医保数据的实时传输和动态监控。利用大数据分析技术，对医保基金使用情况进行精准监测和预警。

建立智能监控系统应用反馈机制，及时收集和处理定点医药机构和参保人员的意见和建议，不断优化系统功能。

3.加强医保协议管理

修订和完善医保服务协议，明确双方的权利和义务，细化违约责任和处理措施。

加强对定点医药机构履行医保服务协议情况的监督检查，对违反协议的行为及时进行处理。对情节严重的，解除医保服务协议。

建立定点医药机构信用评价体系，根据其医保服务质量和基金使用情况进行信用评级。对信用等级高的定点医药机构给予一定的政策支持和奖励，对信用等级低的进行重点监管。

第三季度

1.处理专项检查发现的问题

对专项检查中发现的问题进行分类整理和分析，根据问题的性质和严重程度，依法依规进行处理。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构和参保人员，按照相关法律法规进行严肃处罚，追回被骗取的医保基金，并依法给予行政处罚。

建立问题整改跟踪机制，督促定点医药机构对存在的问题进行限期整改。对整改情况进行复查，确保问题得到彻底解决。

定期召开问题处理情况通报会，向社会公开处理结果，接受社会监督。同时，对典型案例进行剖析和警示教育，起到震慑作用。

2.开展医保基金监管调研

组织开展医保基金监管工作调研，深入了解当前医保基金监管面临的新情况、新问题。重点调研医保支付方式改革、长期护理保险试点等政策实施对基金监管的影响。

广泛听取定点医药机构、参保人员、专家学者等各方面的意见和建议，研究制定针对性的监管措施和政策建议。

加强与其他地区医保部门的交流学习，借鉴先进经验和做法，不断完善本地医保基金监管工作。

3.加强医保基金内部审计

建立健全医保基金内部审计制度，定期对医保基金收支、管理等情况进行审计。

组织内部审计人员开展业务培训，提高审计人员的专业素质和业务能力。

对审计中发现的问题及时进行整改，加强内部管理和风险防控，确保医保基金安全可靠。

第四季度

1.总结全年工作

对2026年医保基金监管工作进行全面总结，评估工作目标完成情况，分析工作中存在的问题和不足。

总结工作经验和亮点，形成书面报告，向上级主管部门和社会公众进行汇报和公开。

2.建立长效监管机制

根据全年工作情况和调研结果，完善医保基金监管制度体系，建立健全长效监管机制。加强制