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医院感染控制流程管理规范

医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。为有效预防和控制院感的发生，规范各项诊疗活动中的感染控制行为，特制定本流程管理规范。本规范旨在为医院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引，确保感染控制措施落实到每一个环节，最大限度降低院感风险。

一、组织管理与职责

（一）院感管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长牵头的院感管理委员会，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室及重点部门负责人。委员会的主要职责是：审定医院感染管理规章制度和工作计划；协调解决全院感染控制工作中的重大问题；组织开展全院性的感染控制监督、检查与评估。

（二）院感管理部门

院感管理科（或相应职能科室）作为日常管理机构，负责具体组织实施院感控制各项工作。其职责包括：拟定和完善感染控制相关制度与操作流程；开展全院感染监测、数据分析与反馈；组织感染控制知识培训与教育；对重点部门和关键环节进行感染风险评估与指导；参与院感暴发事件的调查与处理。

（三）科室感染控制小组

各临床科室及重点部门应设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。小组负责本科室感控制度的落实、日常监测、员工培训、不良事件上报及持续改进工作，及时向院感管理部门反馈问题与建议。

二、重点环节与流程控制

（一）手卫生管理

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

1.洗手与手消毒指征：严格遵循“两前三后”原则及其他需要洗手或手消毒的情况。

2.洗手方法：采用流动水洗手，按照“七步洗手法”规范操作，揉搓时间不少于规定时长。

3.手消毒剂使用：在不方便洗手或手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。

4.设施保障：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、手消毒剂、干手用品，并确保其便捷可得。

5.监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过张贴图示、现场督导等方式促进手卫生行为。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：

*根据环境表面污染程度及风险等级，选择适宜的清洁与消毒方法。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。

*清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒。

2.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：

*严格执行“清洗-消毒/灭菌”流程，遵循WS310系列标准。

*根据医疗器械的风险等级（高度、中度、低度）选择相应的处理方法。

*灭菌物品必须达到无菌要求，消毒物品应符合卫生标准，并做好记录与追溯。

3.消毒剂管理：选择合法、有效的消毒剂，严格按照说明书要求使用，确保浓度、作用时间及使用方法正确。

（三）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于符合要求的容器或包装袋内，并有明显标识。

2.内部转运：使用专用转运工具，定时、定线转运，避免泄漏和污染。

3.暂存与处置：医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施，并由有资质的单位定期收运处置。

4.职业防护：相关操作人员应做好个人防护，操作后及时进行手卫生。

（四）重点部门感染控制

手术室、ICU、新生儿病房、产房、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门，应根据其专业特点，制定更为严格和细化的感染控制流程与标准操作规程（SOP），加强环境监测与人员管理。

（五）多重耐药菌感染预防与控制

1.监测与报告：加强对多重耐药菌（MDRO）的监测，及时发现定植或感染患者。

2.隔离措施：对MDRO感染或定植患者，根据情况采取接触隔离等措施，并在床头/病历上标识。

3.手卫生与防护：接触患者及其环境、物品时，必须严格执行手卫生，并根据需要穿戴个人防护用品（如手套、隔离衣）。

4.环境清洁消毒：对患者所处环境及接触物品进行强化清洁消毒。

5.抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，减少MDRO的产生与传播。

（六）手术部位感染预防

1.术前准备：完善患者评估，优化术前状态（如控制血糖、纠正营养不良）；术前皮肤准备应在手术当日进行，避免剃毛（除非毛发影响手术操作）。

2.手术中管理：严格无菌操作技术；维持患者正常体温；合理使用预防性抗菌药物，确保在切开皮肤前0.5-2小时内给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时应追加一剂。

3.术后护理：保持手术切口敷料清洁干燥，按照医嘱换药；观察手术部位有无感染征象。

（七）导管相关感染预防

包括中心静脉导管（CVC）、导尿管、气管插管/切开相关感染的预防，核心措施包括：严格掌握适应症，尽早拔除不必要的导管；无菌操作置管；规范维护；加强观察与监测。

三、监测与预警

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