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胰腺癌诊疗临床指南

胰腺癌作为消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，其早期诊断困难、进展迅速、预后极差的特点长期困扰着临床医师。近年来，随着影像学技术的进步、外科手术理念的革新以及靶向药物和免疫治疗的探索，胰腺癌的诊疗策略不断优化。本文旨在结合最新临床研究证据与权威指南共识，系统梳理胰腺癌诊疗的关键节点与实践要点，为临床工作提供参考。

一、胰腺癌的诊断：早期识别与精准评估

胰腺癌的早期诊断是改善预后的核心，但因其起病隐匿，多数患者就诊时已处于中晚期。因此，提高对高危人群的筛查意识和对早期症状的警惕性至关重要。

高危因素与预警信号：年龄超过60岁、有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎病史、长期吸烟、酗酒以及糖尿病病史（尤其是新发糖尿病）的人群属于胰腺癌高危人群。当此类人群出现不明原因的上腹部隐痛或不适（可向腰背部放射）、食欲减退、体重短期内明显下降、黄疸（尤其是无痛性黄疸）、消化不良、新发糖尿病或原有糖尿病病情突然加重等症状时，应高度怀疑胰腺癌的可能，及时进行进一步检查。

影像学检查的优选策略：

*超声检查：可作为初步筛查手段，但其对胰腺头部病变的敏感性尚可，对胰体尾部及较小病灶的检出率有限，易受肠道气体干扰。

*多排螺旋CT（MDCT）：是目前胰腺癌诊断和分期的首选影像学方法。薄层动态增强扫描能够清晰显示胰腺肿块的大小、位置、与周围血管的关系、区域淋巴结转移及远处转移情况，为手术可切除性评估提供重要依据。

*磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）：MRI在软组织分辨率上优于CT，对于小胰癌的检出、胰腺实质病变的鉴别诊断具有优势。MRCP可清晰显示胰胆管系统的形态，对于胰胆管梗阻的部位和原因判断价值较高，可与CT互补。

*内镜超声（EUS）：对于直径小于2cm的小胰癌及胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）等癌前病变的检出具有极高敏感性。EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）可获取病理组织，是术前定性诊断的重要手段，尤其适用于CT或MRI未能明确诊断的病例。

*正电子发射断层显像-计算机断层扫描（PET/CT）：在评估肿瘤代谢活性、发现远处转移灶、鉴别肿瘤复发与术后改变等方面具有独特优势，但其在早期诊断中的价值仍需结合临床情况综合判断，一般不作为常规筛查手段。

血清肿瘤标志物检测：糖类抗原19-9（CA19-9）是目前临床应用最广泛的胰腺癌标志物，但其在胆道梗阻、炎症等良性疾病中也可升高，特异性有限。术前CA19-9水平有助于评估预后和监测治疗反应，但单独用于早期诊断的价值不大。联合其他标志物的检测可能提高诊断效能，但尚未有公认的最优组合。值得注意的是，约5%-10%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型，此类患者CA19-9不升高，需警惕假阴性结果。

病理学诊断：病理学检查是胰腺癌确诊的金标准。除EUS-FNA外，CT或超声引导下经皮穿刺活检也可用于获取组织标本。对于拟行手术切除的患者，活检需谨慎评估，避免因穿刺导致肿瘤种植或延误手术时机。病理报告应明确肿瘤的组织学类型、分化程度、神经侵犯、脉管癌栓及切缘情况等，为后续治疗决策提供依据。

多学科协作（MDT）模式：胰腺癌的诊断与治疗涉及多个学科，MDT模式已成为共识。由肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科、内镜科等专家组成的团队，对患者的临床资料进行综合分析，共同制定个体化的诊疗方案，有助于提高诊断准确性和治疗合理性。

二、胰腺癌的治疗：多手段联合与个体化策略

胰腺癌的治疗应根据肿瘤的临床分期、患者的一般状况及器官功能储备，采取多学科、个体化的综合治疗方案。

手术治疗：追求根治性切除的核心

手术切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法。对于可切除胰腺癌，应争取行根治性手术。

*手术方式：标准的胰十二指肠切除术（Whipple手术）适用于胰头癌；胰体尾癌则多采用胰体尾联合脾脏切除术。对于局部进展期肿瘤，在严格选择病例的前提下，联合血管切除重建的扩大切除术可能为部分患者提供治愈机会，但手术风险和并发症发生率显著增加，需由经验丰富的外科团队实施。

*手术适应症与禁忌症：术前需通过高质量影像学评估肿瘤与周围血管（如肠系膜上动脉、门静脉、肝动脉等）的关系，明确有无远处转移，以判断肿瘤的可切除性。患者的心肺功能、肝肾功能及营养状况也是评估手术耐受性的重要指标。

*围手术期管理：优化术前营养状态、控制合并症（如糖尿病、胆道感染）、加强术后监护、预防并发症（如胰瘘、胆瘘、出血、感染等）是提高手术安全性和疗效的关键。加速康复外科（ERAS）理念在胰腺癌围手术期的应用，有助于减少手术应激、促进患者快速康复。

辅助治疗：巩固手术疗效，延缓复发

即使接受了根治性手术，胰腺癌患者的复发率仍居高不下，辅助治疗因此成为重要的治疗环节。

*辅助化疗：多项III期临