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医院抗感染管理核心制度

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的整体水平与患者的预后。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特制定本核心制度。本制度基于当前医疗实践需求与相关法规要求，旨在为医院抗感染管理工作提供系统性、规范化的指导框架。

一、总则

1.1目的与依据

本制度旨在规范医院感染预防与控制（IPC）行为，提高抗菌药物合理应用水平，监测并减少医院感染发生，保障医疗安全。制定依据包括国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规、标准操作规程及临床实践指南。

1.2适用范围

本制度适用于医院所有科室、部门及全体工作人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员等），以及在院患者、探视者和其他进入医院区域的人员。

1.3组织与职责

医院感染管理委员会为医院抗感染管理的最高决策机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括感染管理科、医务科、护理部、药剂科、检验科、临床科室主任及感控护士等。各部门及科室负责人为本部门抗感染管理第一责任人，负责制度的落实与日常监督。

二、感染预防与控制

2.1手卫生管理

严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生指征（接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）。提供便捷的手卫生设施（流动水、速干手消毒剂、干手用品），定期开展手卫生知识培训与依从性监测，将手卫生纳入日常绩效考核。

2.2标准预防与额外预防

将标准预防作为所有患者诊疗活动中的基础措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面屏、隔离衣等）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、环境清洁消毒、医疗设备与物品清洁消毒等。根据患者感染风险及传播途径，在标准预防基础上采取针对性的额外预防措施（如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。

2.3环境与物表清洁消毒

制定并执行环境清洁消毒制度，明确各区域清洁频次、消毒剂选择与浓度、操作流程及质量监测标准。重点关注高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）的清洁消毒效果，定期进行环境微生物学监测，确保消毒效果达标。

2.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、包装、标识、转运和暂存医疗废物，防止流失、泄漏和交叉感染。加强对医疗废物产生、转运各环节的管理与登记，确保全程可追溯。

2.5重点部门与重点环节管理

针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等感染高风险部门，制定专项感染控制措施。加强手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等重点环节的目标性监测与干预。

三、监测与报告

3.1医院感染病例监测

建立医院感染病例监测系统，临床科室及时发现、诊断医院感染病例，并按规定时限通过医院信息系统上报至感染管理科。感染管理科对上报数据进行汇总、分析、反馈，定期发布医院感染监测报告。

3.2暴发预警与处置

明确医院感染暴发的定义、报告流程及处置预案。科室发现疑似或确认暴发时，应立即报告感染管理科及医务科，启动应急预案。感染管理科组织开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取控制措施（如隔离患者、强化消毒、暂停相关操作等），防止事态扩大。

3.3多重耐药菌管理

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌（MDRO）的监测。对MDRO感染或定植患者实施接触隔离，加强手卫生与环境清洁，合理使用抗菌药物，延缓耐药菌株传播。

四、抗菌药物合理应用管理

4.1分级管理与处方权限

实行抗菌药物分级管理（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级），明确各级医师处方权限。特殊使用级抗菌药物需经会诊后由具有相应权限的医师开具处方。

4.2用药指征与送检要求

严格掌握抗菌药物使用指征，避免无指征预防用药和治疗用药。住院患者在使用抗菌药物前，原则上应送检病原学标本（如血液、痰液、尿液、脓液等）及药敏试验，根据检验结果调整用药方案。

4.3给药方案优化

根据药物抗菌谱、药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点、患者病情及肝肾功能状况，选择适宜的抗菌药物品种、剂量、给药途径、频次和疗程。避免盲目使用广谱抗菌药物或联合用药。

4.4监督与干预

药剂科与感染管理科共同开展抗菌药物临床应用监测，定期对处方/医嘱进行点评，对不合理用药情况进行干预与反馈。将抗菌药物使用强度（DDDs）、微生物送检率、合理用药率等指标纳入科室与个人绩效考核。

五、人员培训与教育

5.1全员培训

将抗感染知识与技能培训纳入新员工入职培训及在岗人员继续教育体系。培训内容包括感染预防与控制知识、手卫生、个人防护、抗菌药物合理应用、医