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2026/01/19慢性病管理实践与经验分享汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理实践情况02慢性病管理实践方法03慢性病管理实践成效04慢性病管理经验总结05慢性病管理经验分享

慢性病管理实践情况01

管理的慢性病种类高血压管理某社区卫生服务中心2023年数据显示，通过家庭医生定期随访+智能血压仪监测，辖区高血压控制率达68.5%，较前年提升12%。糖尿病管理某市三甲医院内分泌科开展糖友俱乐部项目，组织患者每月参与饮食指导与运动课程，参与患者糖化血红蛋白达标率提高至72%。

管理的人群范围高血压患者群体某社区卫生服务中心2023年数据显示，纳入管理的高血压患者达1200人，定期监测血压并提供用药指导。糖尿病患者群体某市慢性病管理项目覆盖2型糖尿病患者8000余人，开展饮食干预和运动指导等个性化管理服务。65岁及以上老年慢性病患者某省将65岁以上老年人纳入重点管理，2022年为辖区内5.2万名老人建立健康档案并定期随访。

慢性病管理实践方法02

健康评估方法慢性病风险筛查量表采用国际通用的FINDRISC量表，通过BMI、腰围、血糖史等8项指标评估糖尿病风险，社区医院年筛查覆盖率达85%。动态监测技术应用某三甲医院引入连续血糖监测系统，患者佩戴传感器72小时，实时记录血糖波动，数据异常自动预警。

健康评估方法多维度功能评估对高血压患者进行6分钟步行试验，结合握力测试与生活自理能力评分，综合判断心肺功能与肌肉力量。中医体质辨识北京某社区卫生服务中心采用中医体质分类量表，通过望闻问切四诊合参，将慢性病患者分为平和质、痰湿质等9种类型。

个性化干预方案饮食运动双轨定制为糖尿病患者设计低GI饮食+餐后快走方案，某社区通过该方案使患者血糖达标率提升28%。用药依从性智能提醒为高血压患者配备智能药盒，结合手机APP定时提醒，某医院试点后患者服药依从性提高42%。心理干预定期疏导针对慢性病患者焦虑情绪，开展每月2次心理咨询，某健康管理中心实施后患者抑郁评分下降35%。

患者教育方式个性化健康宣教手册为糖尿病患者定制含饮食热量换算表的手册，如某社区卫生服务中心为500名患者提供手册后，血糖达标率提升18%。互动式工作坊某三甲医院开展高血压管理工作坊，通过模拟血压测量、低盐饮食烹饪演示，参与患者服药依从性提高23%。

患者教育方式数字化教育平台利用“糖医网”APP推送慢性病管理课程，某地区注册用户3个月内在线学习时长人均达4.2小时，复诊率下降12%。家庭护理场景教学护士上门为COPD患者家属演示吸氧设备使用，如上海某社区开展该服务后，家庭护理操作错误率降低37%。

随访管理模式高血压管理某社区卫生服务中心通过建立高血压患者档案，定期监测血压，2023年辖区高血压控制率达78.3%，较上年提升5.2个百分点。糖尿病管理某市糖尿病防治中心推行“饮食+运动+药物”综合干预，2023年管理患者糖化血红蛋白达标率为65.8%，并发症发生率下降3.1%。

慢性病管理实践成效03

病情控制效果饮食管理定制针对糖尿病患者，北京某社区卫生服务中心为患者制定低糖低脂食谱，每日碳水化合物摄入量控制在150-200克。运动计划制定上海某医院为高血压患者设计每周3次、每次30分钟的快走运动，配合心率监测手环实时调整强度。用药提醒服务广州某慢病管理平台通过手机APP向患者推送用药时间提醒，2023年使患者服药依从性提升至89%。

患者生活质量提升高血压患者群体某社区卫生服务中心2023年数据显示，纳入管理的高血压患者达1200人，其中65岁以上老年患者占比68%，定期开展血压监测与用药指导。糖尿病患者群体某市慢性病管理项目覆盖2型糖尿病患者8000余人，通过饮食干预和运动指导，患者血糖控制达标率提升至72%。心脑血管疾病康复人群某三甲医院针对脑卒中康复患者建立管理档案500份，提供居家康复训练方案，患者再入院率下降15%。

慢性病管理经验总结04

团队协作经验病史采集与风险分层通过详细询问患者糖尿病史、用药史及家族病史，结合空腹血糖值＞7.0mmol/L等指标，将患者分为低、中、高风险等级。身体功能评估采用6分钟步行试验，监测患者在6分钟内行走距离，若＜400米提示心肺功能下降，需制定个性化运动方案。

团队协作经验生活方式评估使用WHO生活方式问卷，统计每日吸烟支数、蔬果摄入量等，如某社区患者日均蔬菜摄入不足200g，需加强饮食干预。心理状态评估通过PHQ-9量表对慢性病患者进行抑郁筛查，某三甲医院数据显示32%患者存在轻度抑郁，需联合心理科干预。

资源利用经验个性化健康手册定制为糖尿病患者制定含饮食热量换算表的手册，如某社区卫生服务中心为200名患者提供手册后，血糖达标率提升18%。互动式工作坊教学