创伤性切断的查房.pptxVIP

第一章创伤性切断的初步评估与诊断第二章创面感染的微生物学分析第三章筋膜室综合征的紧急处理第四章创面感染的扩创清创术第五章创面修复的血管化策略第六章创面修复的终末期重建

01第一章创伤性切断的初步评估与诊断

案例引入：右小腿严重挤压伤患者张先生，45岁，因车祸导致右小腿严重挤压伤，入院时血压90/60mmHg，心率120次/分，右小腿有明显畸形和肿胀，皮肤呈紫黑色。急诊手术清创后，患者出现高热，白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞比例90%，血沉45mmHg/小时，C反应蛋白120mg/L。创面分泌物培养显示大肠杆菌阳性，提示术后感染。初步评估显示患者存在多系统损伤，包括失血性休克和感染风险。创面外观呈现典型的挤压综合征特征，即肌肉组织坏死伴随骨筋膜室压力增高。

影像学检查结果X光片CT扫描MRI显示右胫骨远端骨折，骨碎片嵌入软组织，周围软组织密度增高发现小腿肌肉间大量气液平面，提示肌肉筋膜室综合征可能证实腓肠肌、比目鱼肌广泛挫伤，部分肌肉组织坏死，筋膜间隔压力增高

实验室检查指标白细胞计数18.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），提示急性感染或组织损伤中性粒细胞比例90%（正常40-75%），趋向细菌感染C反应蛋白120mg/L（正常10mg/L），组织损伤和炎症反应严重程度指标肌酸激酶1850U/L（正常40-200U/L），肌肉损伤标志物血沉45mm/h（正常20mm/h），反映炎症活动程度

病理诊断逻辑树外伤机制评估分期诊断依据并发症风险分层挤压伤面积：小腿周径测量显示增粗4cm（正常3cm），压迫时间估算约12小时Wang分期系统：IIIb期，坏死组织占创面75%，伴全身感染表现，已形成假性窦道或瘘管感染风险因素：开放性骨折、手术时间2小时、年龄40岁

02第二章创面感染的微生物学分析

创面分泌物培养结果创面分泌物培养显示大肠杆菌占86%，鲍曼不动杆菌占12%，药敏试验结果提示大肠杆菌对碳青霉烯类敏感（亚胺培南MIC=0.25μg/mL），但对阿莫西林/克拉维酸耐药（MIC=64μg/mL）。呼吸道标本培养出肺炎克雷伯菌阳性，与创面菌群一致，提示可能存在呼吸道定植菌转移。这些结果提示患者可能存在多重感染风险，需要根据药敏结果调整抗生素治疗方案。

感染传播路径分析手术污染28%检出率，金黄色葡萄球菌为主，主要来自手术器械接触创面污染45%检出率，大肠杆菌为主，主要来自患者肠道定植菌医护人员传播12%检出率，铜绿假单胞菌为主，主要来自手卫生不彻底环境污染15%检出率，鲍曼不动杆菌为主，主要来自空气沉降/物体表面接触

多重耐药机制耐药基因检测大肠杆菌blaCTX-M-15,blaNDM-1阳性；鲍曼不动杆菌acrAB-oprM基因簇阳性ESBL产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）产生，使细菌对多种β-内酰胺类抗生素耐药外膜缺陷外膜缺陷（AcrAB外排泵过度表达），降低抗生素在细胞内的浓度生物膜形成生物膜形成能力，使细菌在生物膜内对抗生素的敏感性降低

治疗策略选择初始经验性治疗美罗培南+万古霉素+甲硝唑，覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌调整方案替加环素+利奈唑胺，根据药敏结果优化治疗方案创面处理VAC负压引流+生物敷料换药，控制感染源监测指标每三天复查创面培养，动态检测炎症指标（CRP、PCT）

03第三章筋膜室综合征的紧急处理

患者症状评估患者右小腿肿胀加剧，皮温升高，感觉过敏（Tinel征阳性），股动脉搏动减弱，足背动脉血压65mmHg。阳性体征包括：痛觉过敏感（被动牵拉腓肠肌疼痛评分8/10）、肌肉压痛（腓骨肌间隙压痛明显）、皮肤颜色改变（发绀伴花斑）、活动受限（不能跖屈）。这些症状提示患者可能存在筋膜室综合征，需要紧急处理。

筋膜室综合征诊断标准疼痛（+）被动牵拉疼痛显著增强，提示肌肉受压压痛（+）肌肉间隙压痛＞15mmHg，提示筋膜间隔压力增高肤色改变（+）发绀或花斑征，提示血流障碍活动受限（+）不能主动活动受累关节，提示肌肉功能受限末梢脉搏/血压（-）下肢血压下降30%，提示动脉供血不足

影像学验证结果多普勒超声肌肉间动脉血流信号消失，静脉血流淤滞，提示肌肉筋膜室综合征动脉造影胫后动脉闭塞段长度约8cm，伴发肌肉内多发小动脉栓塞

紧急手术方案手术指征手术方案术后并发症预防5项诊断标准中≥4项阳性，血流动力学不稳定（SpO2下降）设计3个切口（前、中、后），松解4个筋膜间隔，持续负压引流筋膜室压力监测（目标＜15mmHg），功能锻炼，预防感染

04第四章创面感染的扩创清创术

创面分期评估采用Wang分期系统，患者右小腿创面为IIIb期，坏死组织占创面75%，伴全身感染表现，已形成假性窦道或瘘管。创面测量显示长度15cm，宽度8cm，深度达跟骨，有3个直径1cm的窦道开口。创面分期评估对