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分级诊疗患者知情同意书.docx

分级诊疗患者知情同意书.docx

    分级诊疗患者知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医疗机构信息

    医疗机构名称：[医疗机构全称]

    地址：[详细地址]

    联系电话：[电话号码]

    联系人：[联系人姓名]

    （二）患者信息

    患者姓名：[患者姓名]

    性别：[男/女]

    年龄：[X]岁

    身份证号：[身份证号码]

    联系地址：[详细地址]

    联系电话：[电话号码]

    紧急联系人：[联系人姓名]

    紧急联系人电话：[电话号码]

    二、活动目的背景

    （一）分级诊疗的概念

    分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。这种模

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