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2026年人保健康笔试保险理赔流程规范练习与答题指引含答案

一、单选题（共10题，每题1分）

1.以下哪项不属于人保健康理赔申请的基本材料？

A.身份证明原件及复印件

B.医疗费用发票原件及明细清单

C.保险合同复印件

D.理赔申请书（手写填写）

2.人保健康理赔审核通过后，款项通常通过哪种方式支付给客户？

A.支票

B.银行转账（默认）

C.现金

D.第三方支付平台

3.疾病身故理赔时，受益人需提供的主要证明材料不包括？

A.死亡证明原件

B.保险合同受益指定书

C.赡养证明（仅限未指定受益人时）

D.身份证照片

4.人保健康理赔时效一般为多久？

A.3个工作日

B.5个工作日

C.10个工作日

D.15个工作日

5.以下哪种情况属于理赔拒赔的情形？

A.客户未按时缴纳保费导致理赔中断

B.因意外事故导致的医疗费用支出

C.超出保险金额的理赔申请

D.合同约定的免责条款情形

6.人保健康理赔过程中，如客户对审核结果不服，可通过哪种途径申诉？

A.向保险公司投诉

B.向监管机构申诉

C.两者均可

D.必须通过法律诉讼

7.投保人未如实告知健康状况，理赔时保险公司可能采取的措施是？

A.撤销保险合同

B.按比例赔付

C.解除合同并不退还保费

D.暂缓理赔

8.人保健康理赔系统中，哪些信息需客户如实填写？

A.姓名、性别、年龄

B.保险产品名称及保额

C.病历摘要及用药清单

D.上述全部

9.理赔过程中，如客户无法提供部分材料，人保健康会怎么做？

A.直接拒赔

B.要求补充材料并设定时限

C.凭担保人签字代替

D.自动延长期限

10.人保健康针对小微企业团体保险的理赔流程与个人保险的主要区别是？

A.审核时效更短

B.需企业盖章确认

C.赔付比例更高

D.不需要理赔申请表

二、多选题（共10题，每题2分）

1.人保健康理赔申请需包含哪些内容？

A.投保人信息

B.受益人联系方式

C.病历及医疗费用明细

D.事故经过描述

2.疾病住院理赔时，以下哪些材料是必要的？

A.住院病历复印件

B.医疗费用发票

C.诊断证明

D.住院费用结算清单

3.人保健康理赔过程中，哪些情况可能导致理赔延迟？

A.材料不齐全

B.事故性质复杂需调查

C.客户配合度低

D.保险公司系统维护

4.人保健康针对异地就医的理赔流程有哪些特殊要求？

A.需提供当地医保结算单

B.预付医疗费用需垫付凭证

C.回当地办理理赔需额外提交证明

D.审核时效延长

5.以下哪些属于人保健康理赔的免责条款？

A.战争、核辐射

B.道路交通意外（无责任时）

C.自杀行为（合同生效后一年内）

D.避孕措施导致的并发症

6.人保健康理赔系统中，哪些信息需客户签字确认？

A.理赔申请书

B.材料真实性声明

C.赔款支付确认单

D.保险合同变更申请

7.团体保险理赔时，企业需提供的材料有哪些？

A.团体保险合同复印件

B.员工理赔申请汇总表

C.企业盖章确认的理赔申请

D.病历及医疗费用单据

8.人保健康针对特殊疾病（如癌症）理赔有哪些特殊要求？

A.需提供病理报告

B.审核时效延长

C.可能需第三方鉴定

D.赔付比例调整

9.理赔过程中，哪些情况可能触发反欺诈调查？

A.多份理赔申请涉及同一医院

B.短期内频繁理赔

C.医疗费用与病情不符

D.既往病史未如实告知

10.人保健康理赔款项支付后，客户需办理哪些后续手续？

A.签收支付确认单

B.退回原件材料（如发票）

C.提供银行账户信息更新（如变更）

D.无需任何手续

三、判断题（共10题，每题1分）

1.人保健康所有理赔案件均需客户本人到场办理。（×）

2.理赔过程中，客户可委托他人代为提交材料。（√）

3.保险合同中约定的免赔额客户无法通过申请免除。（√）

4.人保健康理赔审核通过后，客户可在1个工作日内收到赔款。（×）

5.异地就医理赔时，需先通过当地医保报销后才能申请商业保险理赔。（√）

6.理赔过程中，客户提供的材料不真实将承担法律责任。（√）

7.团体保险理赔时，企业无需对员工提交的材料进行审核。（×）

8.人保健康所有理赔案件均需客户签字确认电子版申请。（×）

9.疾病身故理赔时，未指定受益人的将按法定顺序分配。（√）

10.人保健康理赔系统支持微信、支付宝等第三方支付方式。（×）

四、简答题（共5题，每题4分）

1.简述人保健康理赔申请的基本流程。

答：①准备材料（身份证明、合同、理赔申请表等）；②提交申请（线上或线下）；③材料审核（完整性、真实性）；④审