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基层医疗机构慢性病管理实用指南

慢性病管理是基层医疗机构的核心任务之一，直接关系到居民健康水平的提升和医疗资源的合理利用。本指南旨在为基层医务人员提供一套系统、实用的慢性病管理操作思路与方法，强调以患者为中心，结合基层实际，实现慢性病的有效防控。

一、慢性病的筛查与评估：精准识别高危人群与患者

早期发现是有效管理的第一步。基层医疗机构应主动出击，而非被动等待患者就诊。

1.目标人群界定与筛查策略：

*重点人群：针对辖区内高血压、糖尿病等重点慢性病的高危人群（如年龄、家族史、肥胖、不良生活方式者）以及40岁以上人群，制定定期筛查计划。

*筛查频次：结合国家基本公共卫生服务规范要求，对高危人群每年至少进行一次筛查，普通人群可每1-2年进行一次健康体检中的慢性病相关指标检测。

*筛查方式：利用门诊接诊、健康档案建立与更新、健康体检、重点人群健康管理、社区健康宣传活动等多种机会开展筛查。

2.筛查工具与内容：

*基本信息收集：年龄、性别、身高、体重、腰围、血压、家族史、吸烟饮酒史、饮食习惯、体力活动情况等。

*关键指标检测：血压、空腹血糖、餐后两小时血糖或随机血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）。

*简易评估量表：可采用如中国糖尿病风险评分表、心脑血管疾病风险评估工具等，提高筛查效率和针对性。

3.综合评估与诊断：

*对筛查发现的异常指标，应按照国家诊断标准进行复核和确诊。

*确诊患者需进行全面评估，包括疾病分型、分期、并发症/合并症情况、治疗依从性、生活质量、心理状态、家庭支持情况等，为制定个体化管理方案奠定基础。

*建立详细的慢性病患者健康档案，确保信息准确、完整、动态更新。

二、个体化管理方案的制定：量体裁衣，共同决策

慢性病管理方案的核心在于“个体化”和“患者参与”。

1.明确管理目标：

*总体目标：控制疾病进展，预防和减少并发症，改善患者生活质量，降低致残率和死亡率。

*具体目标：根据患者具体情况，设定可实现、可测量的血压、血糖、血脂控制目标，以及生活方式改善目标（如体重、吸烟、运动等）。目标设定应与患者充分沟通，使其理解并愿意为之努力。

2.多维度干预策略：

*生活方式干预（基础措施）：

*合理膳食：针对不同疾病特点（如高血压低盐、糖尿病控糖、高血脂低脂），提供个性化膳食指导，强调食物多样性和均衡营养，避免笼统说教，可提供简易食谱或食物交换份法指导。

*规律运动：根据患者年龄、健康状况和运动偏好，推荐合适的运动类型、强度、频率和时长，强调循序渐进和安全性。

*戒烟限酒：提供戒烟咨询和必要的药物辅助，宣传过量饮酒危害，鼓励限酒或戒酒。

*心理平衡：关注患者心理状态，识别焦虑、抑郁等情绪问题，提供心理支持或转诊。

*药物治疗管理（必要时）：

*严格遵循临床诊疗指南，选择安全、有效、经济的药物。

*向患者详细解释药物作用、用法用量、可能的不良反应及注意事项，确保患者理解并正确服用。

*强调遵医嘱服药的重要性，避免自行停药或换药。

*定期评估药物疗效和安全性，及时调整治疗方案。

*自我管理支持：培养患者自我监测（如血压、血糖）、症状识别、应急处理和寻求帮助的能力。

3.制定书面管理计划：

*将管理目标、干预措施、随访计划等内容整理成书面材料，交给患者。

*计划应简洁明了，通俗易懂，方便患者理解和执行。

三、干预与随访：持续追踪，动态调整

管理方案的有效实施依赖于规范的随访和及时的干预调整。

1.随访频率与方式：

*根据患者病情严重程度、控制情况和治疗方案稳定性确定随访频率。一般初诊或病情不稳定患者随访间隔较短，病情稳定后可适当延长。

*随访方式：包括门诊随访、电话随访、家庭访视、微信/APP等线上随访。鼓励多种方式结合，提高随访效率和依从性。

2.随访内容：

*病情监测：询问症状变化，测量血压、血糖、血脂等关键指标，评估控制情况。

*治疗依从性评估：了解患者药物服用情况、生活方式改变情况，分析不依从原因并给予针对性指导。

*不良反应监测：询问有无药物不良反应，及时处理。

*并发症筛查：定期进行相关并发症的筛查，如糖尿病眼底检查、肾功能检查、足部检查，高血压患者的心电图、尿常规检查等。

*健康指导：针对性地强化生活方式干预，解答患者疑问，提供心理支持。

*调整管理方案：根据随访结果，与患者共同讨论，必要时调整治疗药物、剂量或生活方式干预策略。

3.提高随访依从性：

*加强医患沟通，建立良好信任关系。

*简化随访流程